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医疗质量控制工作记录表 科 室： 时间： 年 月第 周 检查内容 检查方式 检查病历住院号 存在问题 整改情况 首诊负责制 1、首程是否系首诊医师书写； 2、首程有无病情评估； 3、三日未确诊的有无科室讨论或会诊记录； 4、交接班记录是否符合要求。 三级医师 查房制度 1、副主任医师（科主任）是否按规定时间查房，副主任医师首次查房记录是否在患者入院72小时内完成，查房记录内容是否符合要求； 2、主治医师是否按规定时间查房，主治医师首次查房记录是否在患者入院48小时内完成，查房记录内容是否符合要求； 3、住院医师是否按规定时间查房并书写病程记录，查房记录内容是否符合要求； 4、入院诊断是否在患者入院48小时内完成。 术前讨 论制度 1、查二级以上手术的病历，看是否在术前进行了讨论。 2、开展重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，是否报医务科审批。 3、术前讨论内容是否符合要求。 运行病历 书写检查 1、是否缺病史陈述者签名或日期； 2、是否存在新版《病历书写规范》规定的十九项丙级病历单项否决条款（具体条款内容见背面），是否存在丙级病历。 3、检查报告单是否及时粘帖、标记内容。 知情同意履 行情况检查 1、检查相关知情同意书的签署情况（手术知情同意书、常规治疗同意书、治疗方案选择确认书等），项目是否填写完整； 2、重点检查非患者本人签署的知情同意书是否有患者的授权委托书或其他证明文书。 检查时间： 质控医生签名： 科主任签名： 单项否定的款项： （1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或由非执业医师书写。 （2）无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或由非执业医师代写。 （3）病重病危患者病历中无病重病危护理记录。 （4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。 （5）无手术记录或未在手术后24小时内完成。 （6）使用人体植入物无登记表（含条形码）。 （7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。 （8）无手术风险评估记录。 （9）无手术安全核查记录。 （10）体腔内手术无手术物品器清点记录。 （11）无出院记录或未在患者出院24小时内完成。 （12）无死亡记录或未在患者出院24小时内完成。 （13）无死亡讨论记录或未在患者出院7日内完成。 （14）无必备知情同意书及授权委托书。 （15）输血病人（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。 （16）涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。 （17）诊断部位错误导致严重后果。 （18）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。 （19）病历中各种医疗文书缺失。