指定管理者申请书.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式１ 指 定 管 理 者 申 請 書 平成　年　月　日 　千　歳　市　長　　様 　　　　　　　　　　申請者　所　在　地 　　　　　　　　　　　　　　名　　　称 　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　次の千歳市公の施設の指定管理者の指定を受けたいので申請します。 記 　施設の名称： 　添付書類 　　１　申請資格申立書（様式２） 　　２　指定管理者の申請に関する調書（様式3～様式17－２） 　　３　申請資格を有していることを証する書類 　　４　法律行為を行う能力を確認する書類（非法人の場合） 　 ５　税等の納付確認をする書類 　　６　団体の有する資格等を確認する書類 　　７　団体の経営規模?経営状況を示す書類 　　８　その他市長又は教育委員会が必要と認める書類 ※申請に当たっての留意点 　添付書類は、日本工業規格Ａ４版縦型綴じとし、また、書類ごとにインデックスを作成し書類名を表示してください。申請書類は、正本を１部、副本を３部提出してください。（副本はモノクロコピーとし、インデックスは不要です。） 様式２ 申　請　資　格　申　立　書 平成　年　月　日 　千　歳　市　長　　様 　　　　　　　　　　申請者　所 在 地 　　　　　　　　　　　　　　名 　称 　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　 　　　　　　　　　　　　　印 　千歳市公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第６条の規定による指定管理者の指定を受けたいので、（公の施設の名称）の指定管理者の募集に係る次の申請資格について申し立てます。 記 １　次の事項のいずれにも該当しません。 　（１）破産者で復権を得ない者 　（２）地方自治法施行令第167条の４第２項の規定により、申請書類提出時点において、一般競争入札の参加停止又は指名競争入札の指名の停止等の措置を受けている者 　（３）地方自治法第244条の２第11項の規定による指定の取消しを受けたことがある者 　（４）指定管理者の指定を管理の委託とみなした場合に、地方自治法第92条の２、第142条（同条を準用する場合を含む。）又は第180条の５第６項の規定に抵触することとなる者 　（５）本市における指定管理者の指定の手続において、その公正な手続を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者 　（６）千歳市に収めるべき使用料、手数料等に未納又は滞納がある者 　（７）団体の代表者、役員又は従事者（職員）が暴力団等の構成員その他指定管理者としてふさわしくない者 　（８）その他施設の性質?目的に応じ、団体が施設の管理運営を行うに当たって欠格事項を有している者 　２　次の書類については提出できないので、その理由を申し立てます。 書類名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 理　由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式３ 指定管理者の申請に関する調書 団体の概要?事業経歴等について 　団体の概要?事業経歴及び保有する資格?免許ついて記載してください。 団　体　名　称 本社等所在地 千歳市内の拠点の所在地 ※上記本社等が千歳市内にない場合のみ記載 代　　表　　者 設 立 年 月 日 　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 資本金（千円） 沿　　　革 従事者（職員）数 総数：　　　　　　人（常勤：　　　　　人　　　非常勤：　　　　　人） 主な業務内容 主な事業経歴 団体の保有する資格?免許等 財 務 状 況 （過去３年間） 区　 　分 平成　　　年度 平成　　　年度 平成　　　年度 総 資 本 自己資本 経常利益 流動資産 流動負債 （応募に関する連絡先） （ふりがな） 氏　　 　名 電話番号 ＦＡＸ番号 部署?職名 電子メール 様式４ 指定管理者の申請に関する調書 同種又は類似施設の管理運営実績について 　今回申請した公の施設と同種又は類似施設の管理実績（委託業務等含）について記載してください。 業 務 名 発 注 者 受託期間 年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日 業 務 名 発 注 者 受託期間 年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日 業 務 名 発 注 者 受託期間 年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日 業 務 名 発 注 者 受託期間