常见的急诊分诊与护理评估.ppt

 急诊分诊 急诊护理评估 急诊分诊 急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。 一、分诊概念 　　急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流( stream)。 含 义： 狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。 广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。 起源与发展 战争的作用 20世纪50~60年代 20世纪80年代 二、分诊的作用 　 1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析 三、分诊区（处）的设置 1、地理位置 在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。 　 2．物品设置 　 1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。 2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。 3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。 4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。 5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。 3、人员设置 　 1）急诊护士 　 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员 四、分诊程序 （一）急诊常用分诊方法 1．交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法通常由非医护人员负责。 2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。 3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。 （二）病情严重程度分类系统 1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。 自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。 【三级（Ⅲ级）分类】 1. Ⅰ级-危急( emergent)： 是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。 2. Ⅱ级-紧急( urgent) ： 患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险。例如：高热（体温40℃）、腹痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。 3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。 【五级（V级）分类】 1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红色。 2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 85%—90%、心律失常（P140次／分或＜50次／分）、收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色。 3. Ⅲ级-紧急( urgent)：