李东垣辨治消渴病思想的探讨.docVIP

李东垣辨治消渴病思想的探讨 　　【摘要】李杲不仅系统总结了在其之前医家对消渴病机和辨治的认识，并根据自己的临证经验，详细论述了消渴本病的症状和并发他证时的不同症状，提出了独到的治疗方药，对今天的临床仍然具有重要的指导意义。 　　【关键词】李杲；消渴；辨治；方药 　　【中图分类号】R2554【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）21-0030-02 　　李杲， 字明之 ， 号东垣老人，是金元四大家之一，补土派的代表人物。东垣老人在其传世名著《兰室秘藏》中单列“消渴门”，不仅系统总结了在其之前医家对消渴病机和辨治的认识，并根据自己的临证经验，详细记载了消渴本病的症状和并发他证的不同症状，提出了独到的治疗方药，对今天的临床仍然具有重要的指导意义，细读之后，体会如下。 　　1消渴本病 　　“口干舌干，小便数，舌上赤脉”；“消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便结燥，小便频数”；“消渴，饮水极甚，善食而瘦，自汗，大便结燥，小便频数”三条是东垣对消渴本证的描述。东垣老人临证经验丰富，对消渴的观察并不局限于前人上中下三消的论述，而是抓住消渴的核心症状：口舌干、小便数和消瘦（其中第一条虽然在症状中没有写到消瘦，但在治则中有提及“生肌肉”，故可推及症状亦有消瘦），同时还记载了病情严重程度不同时的症状变化，给出了不同的治疗方药。 　　“口干舌干，小便数，舌上赤脉”以热盛重，而津伤初现，热盛重故突出症状为“小便数，舌上赤脉”，津伤初现故仅有“口干舌干”。至“治消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便结燥，小便频数”津伤程度明显加重，出现“大便结燥”；此阶段虚象初现，“能食而瘦”是脾虚不能游溢精气，肌肉失荣，“自汗”是气随津失，气虚失摄的表现。到“消渴，饮水极甚，善食而瘦，自汗，大便结燥，小便频数”可以明显的看到津液大亏，“善食而瘦”较“能食而受”的脾虚程度更加严重。 　　病变程度不同，方药亦不同。“治口干舌干，小便数，舌上赤脉”以“生津液，除干燥，生肌肉”为目的，予以柴胡、炙甘草、生甘草、麻黄根（各三分）， 酒当归梢（四分）、酒知母、酒汉防己、羌活（各五分），酒生地黄（七分），升麻（一钱）， 杏仁、桃仁（各六个），红花（少许），酒黄连（八分），石膏（六分），酒黄柏（一钱） ，诸药合用，清热祛湿，稍佐活血，以柴胡和升麻轻清宣透，生甘草治口干舌干，酒黄连治舌上赤脉，石膏治小便赤色。 　　“治消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便结燥，小便频数”津伤加重，且有脾虚征象，则清热生津力度明显加重，并注意温补脾气。予以升麻（四分），防风、生甘草、汉防己、生地黄（各五分），当归身（六分），柴胡、羌活、炙甘草、酒黄芩、酒知母、黄芩（各一钱），石膏、酒龙胆草、黄柏（各一钱五分），红花（少许），桃仁（五个），杏仁（十个） ，诸药合用清热生津、健脾除湿。 　　“治消渴，饮水极甚，善食而瘦，自汗，大便结燥，小便频数”津亏严重，治则泄热存阴，大补脾气。予半夏（二分汤洗），熟甘草、白豆蔻仁、人参、兰香、升麻、连翘、桔梗（各五分），生甘草、防风（各一钱），酒知母（一钱五分）、石膏（三钱），较前治疗减去黄芩、黄柏、龙胆草等，加大知母、石膏的用量，药量大而力专，以人参、半夏、熟甘草、白豆蔻仁、兰香补脾醒脾。 　　2消渴并发症 　　东垣老人在临证中也观察到消渴的常见并发症如便秘、性功能障碍和胆道梗阻，不仅详细记载了临床表现，而且分别记述了治疗方药。 　　“前消渴证才愈，止有口干，腹不能努，”消渴伴便秘是临床常见问题，老年人多见。东垣治以生地黄、细辛（各一分），熟地黄（三分）、石膏（四分）、黄柏（酒制）、黄连（酒制）、生甘草、知母（各五分），柴胡（七分），当归身、荆芥穗、桃仁、防风（各一钱），升麻（一钱五分），红花（少许），杏仁（六个），小椒（二个） ，诸药合用养阴清热，稍佐辛散，则其对应病机为热盛伤津，肠道津枯，燥屎内结。 　　“治消渴，大便闭涩干燥结硬，兼喜温饮，阴头退缩，舌燥口干，眼涩难开，及于黑处见浮云”其中“大便闭涩干燥结硬，兼喜温饮”提示脾阳亏虚，“阴头退缩，眼涩难开，及于黑处见浮云”提示肾阴不足，错综复杂，东垣仍治以养阴清热，但去清泄中焦的黄连，增加质润通便、养阴清热的火麻仁。 　　“消渴，上下齿皆麻，舌根强硬肿痛，食不能下，时有腹胀，或泻黄如糜，名曰餐泄，浑身色黄目睛黄甚，四肢痿弱，前阴如冰，尻臀腰背寒，面生黧色，胁下急痛，善嚏，喜怒，健忘”，现代医学的胆道梗阻、胰腺疾病导致的糖尿病和糖尿病合并胆囊疾病均可见上述症状。“食不能下，时有腹胀，或泻黄如糜，名曰餐泄，浑身色黄目睛黄甚，四肢痿弱”，为脾虚湿阻之象，“前阴如冰，尻臀腰背寒”，为水湿泛滥，命门火衰，“面生黧色，胁下急痛”，为瘀血已成，“上下齿皆麻，舌根强硬肿痛”，为土虚木乘，肝气亢