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病历书写规范培训 病 历 的 价 值 1、反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣； 2、反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低； 3、反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误； 4、是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。 5、是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源（法律文书）； 6、病历质量决定医疗质量与安全。 病历书写的基本原则 基本原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 第一章、病历书写的基本要求摘录 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第七条 病历书写过程中出现错别字时，应当用书写时的笔墨双划线划在错别字上，保留原纪录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第八条 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律使用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论应有主治医师或以上医