常见的12-李太生教授感染内科.ppt

病例10: 王某,F47, 发热4个月(2013.1.15入院) 2012-09 Tm39.4℃ 血WBC 3.61×109/l，N#2.07×109/l，ESR 90mm/h 2012-10-30外院 尿常规：BLD++，白细胞+++；尿培养(-)； B超：左肾盂、输尿管扩张； 泌尿系感染 美罗培南1.0g iv bid+复方新诺明2# tid*5d+强的松20mg*1d，体温未见明显好转 20131.20我院: -中段尿培养：大肠埃希菌 2*103CFU/ml -1-18右侧腹壁血肿穿刺抽出暗红色液体，送检细菌、真菌涂片、培养均(-) -血TB-SPOT（A+B）：832 SFC/10^6MC 影像学 胸腹盆增强CT 双肺多发淡片索条影及实变影；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结影； 肝脏右叶小囊肿，肝右叶点状钙化灶； 双肾多发小囊肿，左肾盂积水，左输尿管扩张伴管壁增厚； 右侧腹壁肌肉间隙梭形低密度灶，右侧腹部软组织密度增高 右侧附件区可疑软组织影及钙化灶 泌尿系超声:左肾积水伴输尿管扩张 2013-01-18 先锋美他醇2g q12h+可乐必妥0.5g qd 2013-01-21 根据尿培养药敏，怡万之(厄他培南）1g qd Tm38.9℃，寒战，烦躁，吐词不清、饮水漏出、认知障碍 查体：瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈颏距2横指，双下肢巴氏征(+) 急诊CT（-），头MRI+MRA：双额叶皮层下异常信号，考虑慢性缺血灶 药物？原发病？ 2013-01-31再次意识障碍，查体：BP 190/110mmHg，颈软，双巴氏征（+） 结核性脑膜脑炎？泌尿系结核感染? 2013-02-01 异烟肼+乙胺丁醇+拜复乐+阿米卡星+地塞米松5mg 体温正常 2013-02-22 便OB(+)，CDAB（+） 抗生素相关性腹泻？停用拜复乐，加用甲硝唑 异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+阿米卡星 2013-03-02 异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺 CNS感染小结 内科危重病,死亡率高,危害大 主要表现: 发热和意识障碍 诊断困难: CSF结果和发病时间, 重视病原学检查和全面检查 病原学治疗和药物选择 控制颅压非常关键 47例合并活动性结核， 活动性肺结核30例 粟粒性肺结核18例 浸润性肺结核12例 结核性胸膜炎5例 肺外活动性结核12例 骨关节结核4例 肝结核2例 其他：脾、淋巴结、肾、肾上腺结核 CSF检查项目 例数 压力(mmH2O) 200 14 201-299 30 ≥300 56 白细胞(/mm3) 5 3 5-50 9 51-500 65 501-1000 18 1000 5 淋巴细胞(％) 50％ 11 ≥50％ 89 蛋白(g/L) ≤2 g/L 42 2.1-3 g/L 26 3.1-5 g/L 18 5 g/L 14 糖(mmol/L) 0-1.0 23 1.1-2.2 50 2.3-3.4 21 3.4 6 脑室扩张或脑积水28例(53.8％) 腔隙性脑梗塞12例(23.1％) ，主要位于基底节 大面积脑实质病变13例(25％) ，CT表现为低密度病变，MRI表现为等T1或长T1、长T2信号 脑室旁脱髓鞘改变4例(7.8％) 小脑扁桃体疝3例(5.8％) 脑结核瘤2例(3.8％) 神经影像学主要表现 慢性脑膜炎的常见病因之一，临床警惕性对于早期诊断很重要 同时存在其他部位结核时支持本病 必须除外隐球菌性脑膜炎 神经影像学为非特异性改变，需与下列疾病鉴别 隐球菌脑膜炎 病毒性脑炎 代谢性脑病 脑淋巴瘤 颅底脑膜强化、脑积水、结核瘤和脑梗塞更支持结脑的诊断，特别当同时存在多个异常改变者 小结 隐球菌脑膜炎 流行病学 新型隐球菌：广泛分布于自然界中；鸽粪是主要传染源。 圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。 分A、B、C、D四个血清型： 条件致病真菌,免疫功能低下者为高发人群，但也可发生在免疫功能正常人 白血病、恶性肿瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒症患者 长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂使用者。 临床表现 起病缓慢、可呈亚急性,潜伏期2-4周. 脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（以不规则热多见） 颅高压的表现，可有颅神经损害（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。 未经治疗病情逐渐恶化 血常规正常 腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，氯化物轻中度减低。 AIDS患者合并隐球菌脑膜炎时，脑脊液白