李延萍教授论治类风湿关节炎的经验.docVIP

李延萍教授论治类风湿关节炎的经验 　　【摘 要】 李延萍教授认为，类风湿关节炎的治疗应分清风、寒、湿、热、虚、实，注重个体化辨证治疗，推荐治疗六法，用药时需要权衡攻补，灵活使用诸法，并注重调摄及巩固。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；痰瘀同治；经验；李延萍 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.011 　　李延萍教授为湖南中医药大学硕士生导师，重庆市名中医，师从已故重庆市名医李松龄，从事中医内科医教研工作30余年，治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）效果良好，积累了丰富的临床诊疗经验。 　　RA是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。主要表现为对称性关节肿痛，晚期可关节强直或畸形，功能严重受损[1]。即便接受治疗，大多数患者都要经历一个慢性的反复的病程，有可能导致进展性关节损害、残疾、劳动能力丧失，甚至过早死亡[2]。RA治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛，但单纯使用西药治疗效果欠佳，根据患者病情配合中药治疗效果明显。中医学认为，通过辨证施治，对患者临床关节疼痛的缓解及功能的恢复有效，且不良反应较少，可有效降低致残率。现将李延萍教授治疗RA经验介绍如下。 　　1 中医病名 　　RA属中医学“痹证”范畴，根据其临床症状、体征及病变外形特征，通过取类比象的方法，亦可归属于“历节”“?侗浴薄肮潜浴薄巴绫浴薄昂紫シ纭钡确冻?[3-4]。 　　2 病因病机 　　《素问?痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”《类证治裁》曰：“诸痹……皆由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内侵，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”中医学认为，本病主要因感受外邪，久居湿地，禀赋素亏，劳倦损伤等致脏腑虚弱，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，留滞于筋骨关节，痹阻经络、气血运行不畅，久之损伤肝肾。发病原因有风寒湿痹阻经络，风湿热痹阻，瘀血阻络，肝肾两虚，气血两虚，或有脾虚，痰凝等[5-6]。发病机理为风、寒、湿、热、痰、瘀、虚七端，气虚、痰瘀互结于关节是基本病机[7]，病位在关节经络筋脉，与脾、肾、肝三脏有关。 　　《素问遗篇?刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《素问?评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”李延萍教授认同内因的肝脾肾虚、功能失调及内生的风、寒、湿、热、痰、瘀之病理产物，外因的风寒湿热之邪侵袭，认为本病发病以内因为主，外因为次，如正气旺盛，不受外邪侵袭，不生内在病理产物，则本病的发病初始环节则不复存在，认为本病病位在肝肾，但脾亦有重要作用。《素问?太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”如脾旺，肌表皮肤不受邪，亦无痰湿内阻，亦能充养先天之肾，使土旺不受木克。 　　3 治 疗 　　3.1 中医治疗方法 中医治疗RA多采用祛风、散寒、除湿、清热、活血、益肝肾、补气血、健脾化痰、疏经通络等法，并辅以止痛[6]，辨证论治常分为以下7型：风寒湿阻证，蠲痹汤加减；风湿热郁证，大秦艽汤加减；寒热错杂证，桂枝芍药知母汤加减；痰瘀阻络证，身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减；肝肾阴虚证，左归丸加减；肾虚寒凝证，独活寄生汤加减；气血亏虚证，补中益气汤合桂枝汤加减[5，8]。 　　3.2 注重中医个体化辨析病机及治疗 李延萍教授认为，痹证的发生多与先天禀赋不足、劳逸失常、气血阴阳失调等有关，故要因时因地因人制宜，判断患者病邪的寒热，根据人体虚实、气血、阴阳、脏腑经络，结合患者体质、年龄、性别、精神、天时及生活环境综合辨证用药，方能取得良好的疗效。 　　3.2.1 根据患者年龄大小不同，辨证用药侧重点不同 如小儿非必为风寒湿痹，多因先天禀赋不足，肾气衰薄所致；年纪较轻时，往往不注意起居调摄，容易导致风湿病的发生，证候表现以湿热阻络、寒湿阻络为主，随着年龄的增加，肝肾不足兼痰瘀互结证所占的构成比不断增加[9]，所采用的治疗方法侧重点亦不同。 　　3.2.2 根据患者的临床症状，判断是活动期或缓解期，治疗侧重不同 活动期多以邪实为主，治疗应以祛邪为主，如祛风化湿通络，兼清热或祛寒。缓解期多属正虚邪恋或虚实夹杂，正虚多为肝脾肾亏虚、阴阳气血不足，邪实则多见痰浊、瘀血等，治疗宜扶正祛邪，如补益肝脾肾，温阳散寒，益阴除热，兼用活血通络，化痰祛瘀。 　　3.2.3 病变与五脏的协调功能息息相关，治法根据季节的消长而不同 关节为五脏精气渗灌、汇注之所，根据四季所主五邪及五脏不同，在辨证的同时，分别结合不同的方法，取得良好的效果，如春