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危重患者护理文书书写规范 潜山县中医院 曾闰莲 目录 1.护理文书书写现状 2.安徽省护理文书书写规范出台背景 3.危重患者护理文书书写，包括：书写内容；书写格式；书写说明；书写重点；书写真实客观、排除主观；书写总体要求 4.总结 现 状 概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平） 教学科研的重要资料。 现 状 卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。 出台背景 优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台安徽省护理文书书写规范（卫医秘〔2013〕 448号） 危重患者护理记录单 危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写（参照CCU、NICU危重患者护