常见的病历书写规范ppt.pptVIP

家族史 兄弟姐妹需注明人数 体格检查 体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg 头部 血管 一般情况 眼部、耳部、鼻部 腹部 皮肤粘膜 口腔 脊柱 淋巴结 ：大小、边界、质地、移动度 颈部、胸部 四肢 心脏 ： 位于左侧锁骨中线内2-3cm， 肺脏 神经系统 专科检查 首次病程 2 时间***** 首次病程记录（8h） 患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（诊断分析）： ≥ 3个 诊疗计划： 1.护理: 2.饮食：普食 3.化验： 4.检查： 5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。 医生签名*** 病程记录 3 目录 病危患者根据病情随时书写，每天至少1次 一般病人每天或隔日一次 病情稳定的慢性病患者每周2次 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 病程记录书写要求 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情