医院岗前培训病历书写基本规范和质控.pptVIP

16.缺交接班记录或未在24小时内完成 17.缺阶段小结或未在规定时间内完成 18.缺特殊检查（治疗）操作记录 19.缺死亡讨论记录 20.上级医师首次查房未在48小时内完成 21.72小时内无副高以上医师查房记录 22.危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 23.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 24.择期手术缺术前讨论 25.择期手术缺术前总结 26.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 27.无手术安全核查记录 28.手术记录未在术后24小时内完成 29.植入体内的人工材料的条形码未黏贴在病历中 30.缺出院（或死亡）的记录或未按时完成 31.产科无新生儿出院记录、脚印及性别前后不符 32.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 33.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 34.缺整页病历记录造成病历不完整 35.有明显涂改 36.在病历中摹仿他人签名 37.仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名 38.缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（或家属）签名 39.缺手术同意书或缺患者（或家属）签名 40.已使用自费药品但缺有患者（或家属）签名的自费项目同意书 41.已输血治疗但缺有患者（或家属）签名的输血同意书 42.放弃抢救的缺患者（或家属）意见及签名 43.缺尸体解剖同意书 门诊病历的常见问题 1、无现病史、主诉、查体、诊断