无创通气的应用教材课程.pptVIP

吸入气湿化 正常的湿化机制 温度－37℃ 湿度－100 ％ 含水量－44mg/L 吸入气体湿化的重要性 何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 湿化的实现 湿化器 (加热 非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注 痰（血）痂 无创通气的应用 历史 1832年 约翰?达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想 密封箱 1928年 德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP 1940s 负压通气大量使用 1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效 1970s— 鼻(面)罩正压通气 1989年 BiPAP呼吸机 1980s— 负压通气重新崛起 经鼻(面)罩正压机械通气 无创与有创通气的比较 无创通气 有创通气 相同点 正压通气 正压通气 不同点 连接方式 面罩 气管插管/切开 密闭性 漏气通气 密闭通气 NPPV：无需气管插管 优点 优点 减少VAP等并发症 避免和减少镇静药 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 间歇通气（易上易下） 容易脱机 缺点 无法提供有效的气道管理 并且阻碍排痰 不能确保较高的压力水平 一、鼻/面罩选择 头盔 全面罩 鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时 二、呼吸机工作模式 持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP) 压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV ) 间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV) 双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP) 比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV) 为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。 持续气道正压CPAP 呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP。 PEEP CPAP/PEEP的作用： ①增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散； ②使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅； ③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响； ④改善V/Q的比例； ⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。 双水平气道正压（BiPAP） S/T S：spontaneous=PSV T：timed=PCV 参数调节 EPAP:4cmH2O逐渐上调 保证患者有效触发(COPD) FiO2 与EPAP配合,保证SpO292%-95%(ARDS) 保证SpO290%-95%(COPD) IPAP:8cmH2O逐渐上调 使VT维持在8-10ml/kg，RR30次/分 PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD) 5-10min逐步上调至目标水平 其他参数 Trise:IPAP上升时间 Tinsp:控制通气时,吸气时间 f:控制通气频率 三、无创通气的临床应用 NPPV在不同疾病中的推荐级别 基础疾病 依据级别 建议 COPD A 推荐 哮喘 C 选用 辅助拔管（COPD) A 指南 心源性肺水肿 A 推荐 肺炎 C 选用 ALI/ARDS C 选用 免疫抑制患者 A 推荐 手术后呼吸衰竭 B 指南 拔管后呼吸衰竭 C 指南 拒绝插管 C 指南 插管前氧合 B 选用 辅助纤支镜检查 B 指南 NPPV禁忌症 心跳呼吸骤停 缺乏气道