病历书写-2--幻灯片.pptVIP

* （5）新诊断的确定或原诊断的修改，并说明依据和鉴别诊断。 （6）交接班记录、转科记录、阶段小结也是病程记录的重要组成部分。 （7）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及诊治措施、记录疾病经诊治后的发展过程、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写抢救记录，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内如实补充，并加以注明。 * 常见错误： 1、首次病程（8小时）、主治医师首次查房（48小时）、副主任以上医师首次查房（72小时）未按时完成。 2、补充诊断或修正诊断依据不充分。 3、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等未按时完成或有缺项。 4、辅助检查结果无分析、判断及处理。 5、医师查房记录无内涵，上级医师查房记录无重点内容。 * 会诊记录 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录 * 六、知情同意书 病情知情签字委托书 住院病人风险评估谈话记录 用药知情同意书 医患道德责任书 住院病人离院责任书 及时书写签字，不能有空项及涂改。 * 七、病历完成时间要求 1、入院记录应于患者入院