护理文书1--幻灯片.pptVIP

首次护理记录单 首次护理记录单是对新入院的患儿进行首次全面评估及护理记录。首次护理记录单应在患儿入院4小时内完成 内容包括患儿一般资料，护理评估入院告知，护理重点等 护理评估：患儿未取姓名时，采用父母的姓名+之子或之女，年龄为实足年龄，不足一日就以小时计算，入院诊断,入院时间应与体温单上的时间一致 生命体征：体温、心率、呼吸、体重均用阿拉伯数字记录 有既往史、家族史时，应描述清楚具体内容患儿检查结果有HIV阳性、RPR者，追问父母有无药物依赖或吸毒史 有过敏史应具体说明过敏源 语言表达：清楚、口吃、隐语或其他情况 首次护理记录单 四肢活动：有障碍时应具体描述障碍的实际情况，如左侧上下肢瘫痪等，四肢有震颤、抖动、抽搐等，要记录部位，持续实际或间隔时间 专科栏内部能描述的症状和体征，则在“其他症状和体征”栏内具体描述 评估和告知栏是多项选择，选中项应在选项左侧框内打勾，不应超出方框如选项不能具体描述症状时则在“其他症状和体征”栏内具体描述 基础护理：包括口腔、皮肤、会阴、毛发的清洁护理 患者安全包括：约束、跌倒、烫伤等 其他：包括重点交班内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等 护理文书书写 入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便