护理文书-2--幻灯片.pptVIP

护理记录单书写说明1 1.眉栏填写完整，统一使用蓝（黑）笔书写 2. 日期按“年-月-日”的格式填写，如2013-7-18，时间采用24小时制，具体到分钟，如“20：16”。 3.T、P/HR、R、BP按常规或遵医嘱记录，只写数字，不写单位 4.意识状态：以“清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄”来描述 护理记录单书写说明2 5.出入量：在“出/入”栏内记录内容可简化，可不必写具体药名，只写“静滴”“500”、“稀饭”“200” 、“尿”“800”就可；每天7:00进行24小时总结或根据医嘱4小时、12小时小结。 护理记录单书写说明3 6. 自选部分:病情观察和护理措施可根据医嘱和病情在空格处添加，责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和患者的实际要求提出观察的项目，以指导各班护士观察记录，保证护理工作的连续性，护理措施应根据观察的项目，正确落实，并有效果观察。 护理记录单书写说明4 7.特殊情况记录栏：使用医学术语，顶格书写，体现“实时性”、“连续性”、特殊检查、治疗、倾入性护理操作要有记录，或有告知书（导尿、插胃管、中心静脉置管等）。各种警示有记录，并注明起止时间（病危、重、禁食、一级护理等） 专科护理单的选择 1.ADL评估单 2.压疮评估单 3.跌倒护理单 4.疼痛护理单 5.DVT护理单 6.输血护理单 7.侯产记录单等。。。 根据专科特点自行选用 入院评估单、