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烧伤护理查房(初稿)

烧伤病人护理查房 外科:程文婷 烧伤的定义 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致,始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。 烧伤深度分类 三度四分法 一度烧伤 二度烧伤:浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤 烧伤程度分类 轻度烧伤:Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤:Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。 烧伤面积不足10% 重度烧伤:烧伤总面积30%~49%;或Ⅲ。烧伤面积 10%~19%;或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述 百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤:烧伤总面积50%以上;或Ⅲ。烧伤面 积20%以上;或已有严重并发症 烧伤的治疗原则 保护烧伤病区,防止和清除外源性污染 防止低血容量休克 预防局部和全身感染 促使创面早日愈合,减少疤痕赠生 防止器官的并发症 烧伤的现场急救及装送 迅速脱离热源 抢救生命 预防休克 保护创面 快速转送 1急性液体渗出期(休克期) 严重烧伤后,最早的反应是液体渗出 烧伤后大量渗出引起低血容量性休克 烧伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施 休克期的护理要点 静脉补液: 速度:心率影响大,尿量最准确,1ml/kg.h避 免补液过量。心率120C次/分 需注意双 肺底 听诊。 质量:晶胶水,双通道,胶体持续晶水交替, 影响因素:悬浮床、吸入性损伤 有效氧疗:保持呼吸道通畅 神志状态:敏感指标,烦躁多因脑组织缺血缺氧所致 2感染期 从水肿回收期开始,持续到创面愈合 感染是烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂,皮肤移植可减少感染的发生 感染期护理重点 体温观察于降温措 发热规律、每日发热次数、最高体温,可能的关联因素,有效的降温措施于药物额外的水份补充。 1:发热时心肺保护;降心率治疗,加强雾化吸入治疗。 2:抗生素治疗;给药时2/1、1/12h、3/日, 1/8h两中抗生素交替给药。 3:营养支持的正确方法:鼻饲、肠道益生菌时间。 4:创面护理:涂药、翻身、灯烤 5:环境护理:有意识建立病人昼夜生理节律,夜间环境管理。 修复期 炎症反应的同时,组织修复也已开始 1:浅度烧伤多能自行修复 2:深Ⅱ靠残皮岛融合修复 3:Ⅲ烧伤常需皮肤移植修复 修复期重点是对创面进行修复,功能锻炼,减少挛缩畸形的发生。 简要病史: 患者男,朱天林,45岁。于2015年6月5日步入病房,主诉因“全身多处烧伤1小时”入院。患者诉1小时前不慎被汽油烧伤头面部、颈部及双上肢,当时感疼痛,无明显咽部及胸骨后灼痛,无昏迷及恶心呕吐。未治疗,疼痛渐加重,并见局部有水泡形成。急诊来我院,门诊拟“面部颈部两前壁烧伤”收住院,病程中无胸闷心慌、无恶性呕吐、无昏迷及二便失禁. 病情介绍 入院时神志清楚,T:37.0`C、P88/分、R20次/分,BP220/130mmHg,既往有高血压病史。 查体:面部及颈面部浅Ⅱ烧伤,伴有水泡形成,烧伤面积约4.5%,心率88次/分,律不齐,腹部外形正常,未触及包块,全腹无压痛及反跳痛。双前臂及双手臂浅Ⅱ烧伤,伴有水泡形成,烧伤面积约8.5%。 积极完善相关检查,予以局部清创、降压、预防感染、补液、减轻组织水肿等对症治疗,注意观察患者呼吸情况及生命体征变化。 辅助检查 目前诊断: 1.全身多处烧伤(浅Ⅱ烧伤面积月13%); 2.高血压病; 护理诊断 护理诊断 6月5日 15:20 p1疼痛——皮肤烧伤有关 Ia遵医嘱予以哌替啶75mg肌注。 Ib保持情绪稳定,焦虑的情绪易加深疼痛。 Ic转移注意力,陪患者聊天分散注意力。 Id为病人提供安静、舒适的休息环境. Ie控制感染,遵医嘱合理使用抗生素。 O15:50患者诉疼痛有所缓解。 护理诊断 6月5日15:20 P2血压过高——与高血压病史、疼痛有关 Ia遵医嘱予以硝苯地平片10mg舍下含服。 Ib遵医嘱予以哌替啶75mg肌注. Ic 遵医嘱予以生理盐水50ml+乌拉地尔100mg静脉微泵输入。 Id 缓解其紧张情绪,配合治疗。 6月6日8:00患者血压正常。 护理诊断 6月5日15:

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