丁士芳讲座机械通气期间并发气胸病因诊断.pptVIP

机械通气期间并发气胸的病因诊断与治疗 山东大学齐鲁医院 丁士芳 气胸的临床表现 气胸是常见的、最严重的机械通气并发症，正压通气病人气胸发生率为3%～5% 病人呼吸急促和呼吸困难，自主呼吸与通气机对抗 气胸时，气导峰压常突然升高并伴有肺顺应性降低 查体患侧呼吸音减低，叩诊过度反响或鼓音 存在肺实质囊性病变时，加上通气机声音干扰，不易区别两则胸腔呼吸音差别，尤其少量气胸时鉴别困难 气胸的临床表现 机械通气期间病人发生气胸常难以早期诊断，其原因： ① 基础疾病症状和体征掩盖气胸表现； ② 病人衰弱、行气管插管或气管切开，发生气胸后难以陈述和表达，自己不能采取紧急措施； ③ 一旦发生气胸，继续机械正压通气条件下迅速发展为张力性； ④ 摄病人仰卧位床旁胸片时，气胸X线征象通常与常规直立位时的气胸X线像改变不同，识别困难 气胸的临床表现 皮下气肿是肺气压伤的常见体征，可以没有气胸而单独存在，但它的发生更经常的是和气胸有关 来源于破裂肺泡的气体切割进入皮下组织发展来的，通常在前沿颈部最明显，使体表和皮下组织肿胀和变形 经常触及皮下气肿，有时在非常远端的部位，如足、腹部也可摸到 气胸的临床表现 皮下气肿虽然常使病人感到不适，但它很少妨碍治疗和危及病人生命 皮下气肿通常无重大危害，可影响伤口愈合，严重者引起缺血性皮肤损伤 皮下气肿应引起医生重视，警惕是否有更严重并发症的发生 机械通气病人发生气压伤（肺泡外气体和系统性栓塞）的原因 一、机械通气前气道断裂或肺泡破裂创伤（贯通伤或钝伤） 心肺复苏（口对口呼吸、手控通气或 胸外挤压，心内注射） 气管插管操作时气道刮破或穿孔 插入中心静脉导管（如经颈内或锁骨下静脉途径） 活检或外科操作 （假）气压伤 患儿溺水，胸外按压和心肺复苏，机械通气参数设置不当（成人参数） 二、机械通气期间直接划破脏层胸膜或气道（假气压伤） 中心静脉导管留置 胸腔穿刺或胸腔引流导管放置 经支气管活检或刷检 假气压伤 给患者进行颈内静脉置管，导致右侧少量气胸 假气压伤 三、自发性肺泡破裂 原发疾病发展过程的表现 医院内肺炎或脓毒症的并发症 隐性肺泡过度扩张（如右主支气管插管或手控通气） 与通气机治疗（如高压力或容量）本身有关 急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤 男，17岁。急性阑尾炎术后出现小肠扭转坏死，切除行吻合术及腹腔引流术，术后出现ARF、ARDS 进行CRRT和机械通气，转入2天后撤离呼吸机，拔除口腔气管插管 第7天患者突然出现极度躁动，再次行口腔气管插管机械通气 严重人机对抗，由容控型改为BILEVEL，PH 20 cmH2O，PL 10 cmH2O，SR16/min，Ti 1.0S， FiO2 1.0，呼出潮气量600～700ml， 急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤 再次改容控型机械通气，SIMV+PSV，VT 450 ml，PS 15cmH2O。吸纯氧时SPO2在85％以下，调整PEEP至25～28 cmH2O（基础10 cmH2O），SPO2维持90％左右，人机对抗明显 次日出现左侧阴囊皮下气肿，查体见左侧颈、胸、腹、背部广泛皮下气肿，考虑气胸发生，立即停用PEEP，行床边X线胸片示左侧皮下气肿，气胸线不明显，左锁骨中线第二肋间诊断性胸腔穿刺，有气体引出后给予持续性胸腔闭式引流 急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤 急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤 气压伤 气压伤 对患儿进行纤维支气管镜取气管内异物，术后收住ICU给予机械通气。病情恶化，停用呼吸机，进行CT检查示压缩肺组织及皮下气肿 机械通气并发张力性气胸 患儿过敏性休克、心肺复苏术后。机械通气参数设置不当，机械通气期间双吸气及高气道压（4.5mm口腔气管插管） 机械通气并发张力性气胸 患儿过敏性休克、心肺复苏术后。机械通气参数设置不当，机械通气期间双吸气及高气道压（4.5mm口腔气管插管） 机械通气并发张力性气胸 患儿过敏性休克、心肺复苏术后、机械通气 机械通气参数设置不当，机械通气期间高气道压 机械通气并发张力性气胸 孕妇，当地医院曾行双侧胸腔积液穿刺治疗 机械通气期间发生张力性气胸，心跳复苏后急症拍片 机械通气并发纵隔气肿 患者肾移植术后，并发高热，怀疑肺部感染，联合抗感染治疗 期间出现进行性、顽固性低氧血症，进行无创、有创机械通气 机械通气转运情况下复查CT，示纵隔气肿 机械通气并发纵隔气肿 患者肾移植术后，并发高热，怀疑肺部感染，联合抗感染治疗 期间出现进行性、顽固性低氧血症，先后进行无创、有创机械通气 机械通气转运情况下复查CT，示纵隔气肿 纵隔气肿原因 纵隔气肿气体来源各种各样，最多见的是来源肺实质内的肺泡破裂 肺泡破裂最常见原因是机械通