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模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 一例高血压冠心病患者的护理 心内科护理查房 2015.9 目 录 1 2 3 4 5 6 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 健康教育 护理评价 姓名：张树祥 民族：汉 性别：男 入科日期：2015年08月28日 13:40 年龄：66岁 家庭成员：妻子，两个儿子 患者的一般情况 护理评估 患者于20日无明显诱因心前区疼痛，伴胸闷憋气，疼痛伴出汗，无恶心呕吐，无黑矇晕厥及意识障碍，症状持续数分钟，口服药物后症状可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，为进一步诊治而入院。入院后查体:T：36.9oC Bp：200/107mmHg P：66次/分 R：19次/分 心肺未见明显异常，二便正常，饮食及睡眠尚可，无水肿，无少尿。给予静脉输入【5%葡头糖注射液，注射用盐酸地尔硫卓，胰岛素注射液，注射用硝酸异山梨酯】一组药，30分钟后复测Bp： 142/77mmHg 。于入院第五日，局麻下行经右侧股动脉行CAG术,穿刺处缝合止血，伤口清洁干燥，无渗血渗液。术后Bp：190/109mmHg,遵医嘱给予硝苯地平片5mg含服,20分钟后复测Bp：134/79mmHg。第十日清晨8:00测Bp： 201/101mmHg，遵医嘱给予硝苯地平片10mg含服，9:30复测测Bp： 194/97mmHg，遵医嘱给予硝苯地平片5mg含服，10:00复测Bp：137/68mmHg，第十一日病情平稳，伤口愈合良好出院。 现病史 护理评估 既往史：高血压史10余年，最高达200/146mmHg，目前口服氨氯地平。否认糖尿病史，无脑血管意外，消化系统疾病及血液系统季斌史，无肝炎，结合病史，无外伤，手术史，无药物，食物过敏史及毒物接触史 婚姻史：适龄结婚，配偶体健，子女体健 家族史：父母均高血压 个人史：生于原籍，否认疫区居住史，否认毒物接触史，否认性病史及冶游史，无吸烟嗜好，饮酒史30年，平均2两/日 护理评估 身体状况 T：36.5°C P：60次/分 R：16次/分 BP：200/107mmHg 查体：营养中等，步态正常，正常面容，神志清楚，语言正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5CM，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管，水冲脉，奇脉，未闻及枪击音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形，无杵状指（趾），生理性反射存在，病理反射未引出。 CT 心电图 血脂 UCG 冠状动脉呈右优势型，冠心病-单支病变（前降支），右冠状动脉狭窄，前降支肌桥 窦性心律，ST-T改变 高密度脂蛋白 0.90 mmol/L 总蛋白 61.5g/L 同型半胱氨酸 10.20 umol/L 护理评估 RCA：右冠近段狭窄30%；右冠远端狭窄40% LAD：前降支近中心段狭窄70%；LCX：回旋支近段狭窄30%；第二钝缘支近段狭窄 50% LA 40mm LV 51mm EF 61% ，肺动脉收缩压40mmHg，主动脉硬化，左室壁节段性运动异常，左室舒张功能减低，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣返流，三尖瓣返流，肺动脉高压轻度 护理诊断 1.疼痛---与心肌缺血、缺氧有关、与高血压脑血管痉挛有关 2.气体交换受损---与胸闷憋气，心肌缺血、缺氧有关 3.活动无耐力---与并发心力衰竭有关 4.知识缺乏---与高血压导致头晕和视力模糊有关 5.有跌倒坠床的危险---与高血压导致头晕和视力模糊有关 6.焦虑--与发作时产生濒死感，反复发作影响日常生活，担心预后等有关 7.营养失调---总蛋白低，低于机体需要量 （1）高血压危象 （2）心肌梗死，心力衰竭 （3）脑血管意外 （4）有便秘的危险 （5）有压疮的危险 护理诊断 8. 潜在并发症 护理目标： 短期目标：患者疼痛得到缓解，能够识别心绞痛并根据医嘱采取相应措施缓解疼痛。缺氧症状得到改善