2016年上消化道出血临床指南.ppt

食管静脉曲张（重度） 食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状 胃底静脉曲张 类别 食管癌 食管静脉曲张 粘膜 中断破坏 增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状 壁柔软度 硬、蠕动消失 壁软、伸缩自如 壁腔 狭窄、狭窄上扩张 扩张 分界 与正常分界截然 无截然分界 范围 较短 较长 钡剂通过 障碍 顺畅、严重时轻度减慢 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等 * 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核 支气管扩张 消化性溃疡、肝硬化、 肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血 出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适、恶心、 呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、偶鲜红 血中混有物 痰 泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有柏油样便，呕吐 停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 失血性外周循环衰竭 是上消化道大出血很重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高 * 失血量估计 心率（次/分）/收缩压(mmHg) 休克指数 失血量（%） 70 / 140 (18.6) 0.5 0 100 / 100 (13.3) 1.0 30 120 / 80 (10.64) 1.5 30~50 140 / 70 (9.3) 2.0 50~70 休克指数与失血量评估 出血是否停止的判断 反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降； 网织红计数持续升高； 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 提示有继续出血或出血尚未停止 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高； 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留； 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭； 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 血 象 失血性贫血 早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血； 正细胞正色素性贫血； 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常； * 发 热 大量出血后，24小时