常见的利尿剂的应用.pptVIP

利尿剂的应用 1 病例介绍 患者，男性，25岁，以“双下肢水肿3月余，胸闷、气促3天”为主诉入院。入院后诊断为肾病综合症。入院后给予降尿蛋白、改善循环、保护肾功能、利尿、强心、扩血管等治疗。其中利尿剂的应用及效果如下： 日期 药物剂量 出入量 效果 入院第1天 呋塞米40mg 静推 入量1300ml，尿量1600ml 胸闷气促及水肿无好转。 入院第2-3天 呋塞米120mg 静推 入量1300ml，尿量2000ml 胸闷气促稍好转，水肿无消退。 入院第4-5天 呋塞米200mg 静推 入量1300ml，尿量2000ml 同前。 入院第6-7天 呋塞米400mg 静推 入量1300ml，尿量2100ml 同前。 问题：该患者利尿效果差，是否需要更换利尿剂？应用利尿剂需监测哪些指标？ 2 背景介绍 肾脏基本结构 2 背景介绍 类别 代表药物 主要作用部位 ①渗透性利尿剂 甘露醇、山梨醇、甘油 细段 ②碳酸苷酶抑制剂 乙酰唑胺 近曲小管 ③袢利尿剂 呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米 髓袢升支粗段 ④噻嗪类利尿剂 氯噻嗪、氢氯噻嗪、吲达帕胺 远曲小管起始部 ⑤保钾利尿剂 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 远曲小管后段及集合管起始部 1 利尿剂的临床应用 利尿剂的应用原则： 1.以限制Na+摄入为基础。轻中度水肿者低盐饮食（2-3g/d），重度水肿无盐饮食。 2.应用指征：适用于心脏、呼吸功能受累、明显腹水或明显水肿又不能接受严格限盐者。（水肿不是首选应用利尿剂的指征）。 3.小量、间断应用利尿剂，坚持缓慢利尿的原则。只有急性肺水肿、急性肾衰竭患者才有强化利尿的必要。 4.利尿过程中需密切坚持血容量异常和电解质紊乱。 1 利尿剂的临床应用 布美他尼：高效、低毒、速效、短效。其最大利尿效应与呋塞米相同，但利尿作用强度比呋塞米强40倍，1mg布美他尼相当于40mg呋塞米在尿中所排出的钠量。 托拉塞米：利尿作用比呋塞米强10倍，10-20mg托拉塞米相当于40mg呋塞米在尿中所排出的钠量。对CA无抑制作用，具有明显降压作用。 依他尼酸：可引起永久性耳聋，比呋塞米少用，不宜与氨基糖苷类合用。 1 水肿患者应用利尿剂 1.肾病综合征 利尿治疗的复杂因素： 1）水肿产生有两种状况：由于体液流向组织间液导致低血容量或由于肾脏潴钠导致容量过度。 2）低白蛋白血症对袢利尿剂的影响：①血浆白蛋白下降使血容量下降，肾血流量下降，运送至肾脏的药物量减少。②血白蛋白下降使结合的呋塞米减少，游离的呋塞米在近曲小管S1段被分解代谢。③原尿中滤过的白蛋白与S2段分泌的呋塞米相结合，使呋塞米与Na+—K+—2Cl-转运蛋白结合减少，减弱呋塞米的疗效。 3）血容量不足引起RAAS兴奋性增高，导致肾脏灌注不足，加重肾损害及引起利尿剂抵抗。 1 心力衰竭患者应用利尿剂 作用：排出潴留的钠和水可减轻心脏的前后负荷，从而改善肺淤血，增强心脏的收缩能力。 注意：利尿不可过快、过强，以免引起有效循环血容量下降，而已衰竭的心脏不适应，导致心功能进一步失代偿。 轻度心衰：限盐6-7g/d，给予噻嗪类利尿剂。 心衰较重：限盐2.5g/d，给予袢利尿剂。 顽固性水肿：袢利尿剂+螺内酯（25-100mg/d）。一些RCT证实螺内酯可改善患者预后，并以写入心衰指南。 1 水肿患者应用利尿剂 1.肾病综合征 利尿治疗的复杂因素： 1）水肿产生有两种状况：由于体液流向组织间液导致低血容量或由于肾脏潴钠导致容量过度。 2）低白蛋白血症对袢利尿剂的影响：①血浆白蛋白下降使血容量下降，肾血流量下降，运送至肾脏的药物量减少。②血白蛋白下降使结合的呋塞米减少，游离的呋塞米在近曲小管S1段被分解代谢。③原尿中滤过的白蛋白与S2段分泌的呋塞米相结合，使呋塞米与Na+—K+—2Cl-转运蛋白结合减少，减弱呋塞米的疗效。 3）血容量不足引起RAAS兴奋性增高，导致肾脏灌注不足，加重肾损害及引起利尿剂抵抗。 1 利尿剂抵抗 定义：当利尿剂使用充分剂量（如呋塞米80mg/d）之后，水肿仍无改善，即称之为利尿剂抵抗。 出现利尿剂抵抗如何处理？ 第1步：判断水肿来源。肾性钠水潴留or局部静脉、淋巴循环受阻？ 第2步：判断有无循环血量不足。如肾病综合征、肝硬化、过度过快利尿等引起血容量不足。判断：体重变化；起立位血压、脉搏变化；CVP。治疗：白蛋白? 第3步：是否严格限盐、限水。若尿钠。100mmol/d，应限钠。 第4步：纠正代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、纠正低钠血症。酸碱紊乱可影响呋塞米作用的靶蛋白反应；低钠影响呋塞米的钠利尿效果。 1 利尿剂抵抗 第5步：药物应用是否合理。是否合用NSAIDs类；Ccr≥30ml/min，噻嗪类；Ccr30ml/min，袢利尿剂。 第6步：用药剂量、给药方式、种类。 《肾脏病学》建议最大