常见的神经外科麻醉.ppt

山西医科大学 第一医院麻醉科 王丽丽 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差，其正常值约为100mmHg，其脑血流自动调节范围为50-150mmHg PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系 2、脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100g·min),相当于全身耗氧量的20% 脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要。因此脑组织对缺氧的耐受性极差，脑能量消耗中，约60%用于支持脑细胞的电生理功能，其余则用于维持脑细胞的稳态活动。 脑依赖脑血流提供充分的氧和葡萄糖，而局部脑代谢产物如H+浓度、细胞外K+或Ca2+浓度、腺苷、血栓素则是调节脑血流的主要代谢因素。 3、颅内压（ICP）　　是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压变化，正常值为70～200mmH2O（0.68～1.96kPa） 二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1、血管活性药物（1）单胺类血管活性药物这些药物一般不透过血脑屏障，对脑代谢、脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显影响 （2）控制性降压药物硝普钠硝酸甘油　当脑血流量自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。 （3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相应减少。 2、麻醉药和肌松药（1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降低脑代谢和脑血流量，只有氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量，静脉麻醉药对脑血流的影响，主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。巴比妥类药物 氯胺酮 （2）吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药使脑血流量　，颅内压扩张血管的效能依次为：氟烷　　安氟醚　　异氟醚另外两种新药：七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似。 （3）麻醉性镇痛药芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对CO2的反应，吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。 3、其他：机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。机械通气　　　　　是临床上常用的降低颅内压的方法 现正常规用于心内直视手术　　　　也可用于心肺复苏 第二节 颅内高压的常见原因和处理 一、颅内高压常见原因颅内高压:颅内压持续超过200mmH2O 二、颅内高压的症状： 三、颅内高压的处理：要针对原发病因进行处理1、利尿剂及体液限制 它是通过脱水降低颅内压，每日入液量控制在正常需要量的1/3～1/2，几天以后可达到脱水效果 利尿药分为（1）渗透性利尿药：甘露醇首选，常用量0.25～1.0g/kg快速静滴（2）袢利尿药：呋噻米常用，可急剧降低颅内压，常用量：20～40mg静脉注射（3）人体白蛋白：可选用20%人体白蛋白20～40ml静脉注射 2、皮质激素： 3、过度通气： 4、降低静脉压： 5、脑血管收缩药的应用：硫喷妥钠、依托咪酯为有效的血管收缩药，可增加脑血管阻力， 降低颅内压。 7、减少脑脊液容量：脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑脊流外引流术降低颅内压。  2、水和电解质的变化 3、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、肾功能检查。 二、? 麻醉方案的确定神经外科手术一般选静脉复合全麻。三、? 麻醉药物和麻醉方法1、麻醉药和麻醉方法：药物选择应考虑是否升高颅内压，麻醉药物应对颅内压、脑血流量、脑代谢率、脑灌注影响较小，而且使用安全、有效、诱导苏醒迅速，对呼吸道无刺激，对呼吸循环无明显抑制，苏醒后无恶心、呕吐。 （1）吸入麻醉药：异氟醚是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药，另外，地氟醚术后苏醒迅速，已用于神经外科手术，但价格昂贵，没有普及到各医院。 （2）静脉麻醉药：除氯胺酮外，其他静脉麻醉药均可增加脑血管阻力，降低脑血流，脑代谢及颅内压，可用于治疗颅内高压和脑容量增加， （3）肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）由于有很多副作用（其中有一条就升高颅内压）现基本不用 2．麻醉方法的选择（1）局部麻醉：适用于头皮及表浅部位，短时手术，如颅骨修补．脑室腹腔引流。  二．选择合理的呼吸方式1．自主呼吸：有些病人在手术过程中应保持自主呼吸，以便及时观察病情和了解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如脑干部位肿瘤切除手术，但要注意，自主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积，应给予辅助呼吸。 2．辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。3．过度通气：