常见的糖尿病病例分析0626.ppt

病例讨论 南京大学附属鼓楼医院 临床药师学术年会 一、新诊断糖尿病患者血糖控制不 佳的胰岛素强化治疗 例 1 主诉：患者，男性，57岁，因“口干多饮多食一月，加重一周”入院。 病史：患者一月前无诱因出现口干，多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。近一周上述症状加重，烦渴、多饮，每日饮水量达3000ml左右，伴明显乏力；查空腹葡萄糖16.48mmol/L，餐后2小时血糖28.16mmol/l；尿常规：尿糖（-），酮体（-）；糖化血红蛋白9.0％。 既往史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核病史，有“青霉素”过敏史。 家族史：其姐姐有糖尿病。 入院查体：T：36.2℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：132/83mmHg，身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2，神清，精神可。口中无烂苹果味；无深大呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率79次/分，律齐；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。 入院后辅助检查：空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。 肝、肾功能正常； 心电图示窦性心律； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。 颈动脉彩超示 右侧颈动脉斑块，双下肢动脉彩超示 动脉内膜增厚。 临床诊断：2型糖尿病。 治疗经过：患者入院后先予胰岛素泵强化降糖，后改为生物合成人胰岛素（诺和灵R）+甘精胰岛素（来得时）降糖，血糖控制平稳，予院外继续使用胰岛素控制血糖。 问题1：请指出病例中哪些信息支持2型糖尿病诊断？ 1、患者为中年男性，出现口干多饮多食一月，发病时无酮症发生； 2、家族中其姐姐有糖尿病； 3、查体：身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2； 4、辅助检查： 测空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后血糖＞11.1mmol/L； 糖化血红蛋白9.0％； 空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。 问题2：初诊断糖尿病患者可以使用胰岛素？ （1）阶梯式治疗方式的不足：以往对新诊断的2型糖尿病患者常予阶梯式治疗方式，即1～6个月不等的饮食和运动治疗，如血糖不能控制在理想的范围，使用1种口服降糖药，再到联合用药，最后才考虑给予使用胰岛素治疗。 胰岛B细胞功能的逐渐丧失是2型糖尿病发展的主要驱动因素，高血糖本身也进一步破坏胰岛B细胞功能。近年来，动物和临床研究均显示短期内使血糖获得满意控制可迅速清除葡萄糖毒性对胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗的不利影响[1]。 1.许雯,翁建平.新诊断2型糖尿病患者与胰岛素强化治疗[J].2008,39(7):425. （2）强化降糖治疗：早在1985年， Garvey等学者的研究就发现，尽早使用胰岛素可减轻葡萄糖毒性，保护胰岛B细胞功能，“挽救”残存的胰岛功能。 2004年，Ryan等对16例新诊断2型糖尿病患者使用2～3周每日多次胰岛素注射强化治疗，发现7例患者得以维持1年以上的血糖控制。治疗期间胰岛素用量较少而停止胰岛素治疗时血糖控制较好的患者更容易获得病情缓解。 所以，胰岛B细胞在高血糖和各种有害因素的压力下并不是“死亡”，而是“休眠”；尽早使用胰岛素进行强化治疗并将这种强化治疗维持一段时间，是完全有可能“唤醒”被抑制的胰岛B细胞功能。 问题3：使用胰岛素泵治疗，剂量如何确定？ 中国胰岛素泵治疗指南(2009） 问题4：使用胰岛素泵的监护要点？ 1、合理饮食、适当运动，避免饮食和运动等生活方式大 幅度改变； 2、多次监测血糖：根据监测结果调整用药剂量； 3、患者教育：防治低血糖； 4、关注其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、 悲伤、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高； 5、女性在月经前后、怀孕期间应该注意剂量的调整。 中国胰岛素泵治疗指南(2009） 问题5：患者血糖控制的目标？ 中国胰岛素泵治疗指南(2009） 二、糖尿病患者口服降糖药物的联合治疗 例 2 主诉：患者，女性，59岁，因血糖升高15年入院。 病史：患者15年前因反复尿路感染，经久不愈，伴下肢酸痛、乏力，查空腹血糖16.0 mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后口服“格列齐特、阿卡波糖