加速康复外科与手术并发症防治段红伟.pptVIP

加速康复外科与手术并发症防治 山西平顺 段红伟 加速康复外科与手术并发症防治 加速康复外科（enhanced recovery after surgery ERAS ）：以减轻手术应激反应，促进病人恢复的核心理念为指引，将外科、麻醉科、营养科等诸学科进行整合，优化围手术期病人的生理状态 了解手术相关应激增加并发症风险机制，以及ERAS改善手术应激反应生理机制，有助于临床更好实施ERAS 加速康复外科与手术并发症防治 手术相关因素→焦虑、禁食、组织损伤、低体温、出血、疼痛、体液失衡→应激反应→以代谢紊乱和胰岛素抵抗为主→增加术后并发症 代谢紊乱主要表现为血糖升高和蛋白质分解 胰岛素抵抗不但增加病人住院时间，而且增加手术并发症的风险 加速康复外科与手术并发症防治 对择期手术病人的观察研究发现，21.0% 非糖尿病病人表现术前血糖异常，且血糖水平高于糖尿病病人 血糖水平与手术损伤程度有关：腹部手术的非糖尿病病人，血糖可升至 7～10mmol/L，接受心脏手术的病人可＞10.0mmol/L 血糖升高与术后不良反应相关，研究显示新发空腹血糖＞7mmol/L，或随机血糖 ＞11.1mmol/L病人病死率较正常血糖病人增高了18.3倍；有将糖化血红蛋白作为结直肠术后并发症发生的预测因素 加速康复外科与手术并发症防治 蛋白质分解亦是围手术期病人显著的代谢变化之一 蛋白质是机体的结构和功能单位，蛋白质过多消耗会延迟术后伤口愈合，削弱免疫功能；蛋白质缺乏，肌肉无力，延迟呼吸机脱机时间及下床活动时间，增加并发症发生的风险 血清白蛋白浓度与病人并发症发生率、病死率和住院时间负相关 加速康复外科与手术并发症防治 胰岛素抵抗即机体对胰岛素的敏感性降低 胰岛素抵抗是手术应激的重要指标之一，即发生手术应激必然存在胰岛素抵抗 胰岛素抵抗与手术创伤程度、卧床时间、营养状态、术前禁食等有关；胰岛素抵抗增加蛋白质分解 胰岛素抵抗在术后显著升高，且持续3W左右 胰岛素抵抗影响病人住院时间，与术后并发症的发生密切相关；研究表明胰岛素敏感性下降 20%，术后发生严重并发症的风险增高 加速康复外科与手术并发症防治 前述手术应激相关因素，即焦虑、禁食、组织损伤、疼痛、低体温、体液失衡等，可导致病人发生应激反应——代谢紊乱、胰岛素抵抗 加速康复外科 （ ERAS ）方案，就是针对引起手术应激反应的相关因素，所采取的一系列综合措施，从而形成减少系统并发症发生的生理学基础 加速康复外科与手术并发症防治 ERAS减少并发症生理学基础包括： 术前碳水化合物负荷：术前碳水化合物负荷比禁食更能改善应激反应；对于手术病人，碳水化合物可提高50% 的胰岛素敏感性；碳水化合物负荷使病人处于合成代谢状态，减少蛋白质分解，降低血糖升高风险；国际多数麻醉协会推荐术前 6小时允许固体饮食，术前 2小时可饮用包括碳水化合物饮品的清流食 硬膜外麻醉：减少负向调节激素释放及胰岛素抵抗 术前早进食：维持代谢平衡，改善病人营养状态 加速康复外科与手术并发症防治 术前高危人群的评估 一些具有较多基础疾病和营养不良的病人，显然不能施行同一ERAS方案，应谋求核心框架下的个体化 术后并发症的记录 出现多种并发症许一一祥记，不可只记录最严重的，这样才能保证ERAS方案安全性和有效性的准确评估 目前，多采用改进的基于并发症数量和严重程度的计算指数的Clavien—Dindo分级，更全面地衡量比较术后并发症 加速康复外科与手术并发症防治 并发症发生的时间顺序 首先分清是内科并发症（Medical complication）还是外科并发症（Surgical complication）, 如心肺功能不全可致外科并发症发生，而吻合口漏又可引起感染等内科并发症 并发症类别及发生顺序，影响手术质量提升的改进策略，如内科并发症在先，则通过完善ERAS路径，若为外科并发症则从改进技术操作与技巧入手 加速康复外科与手术并发症防治 出院后随访 尽管实施ERAS的病人缩短了住院日，但潜在的院外发生并发症的可能难以避免 研究显示，相比于常规护理途径，上消化道手术实施ERAS的病人30d 再次住院率明显增多 加强出院后随访，并关注30d 再次住院率，能更全面准确评估REAS方案的安全性与有效性 * * 加速康复外科与手术并发症防治 概 述 加速康复外科与手术并发症防治 血糖升高 加速康复外科与手术并发症防治 蛋白质分解 加速康复外科与手术并发症防治 胰岛素抵抗 加速康复外科与手术并发症防治 ERAS机制 加速康复外科与手术并发症防治 ERAS实施中的问题 *