《2014年医院感染病历讨论》.pptVIP

现病史：患者于7年前查体时发现子宫肌瘤，后期随访呈增长趋势。 2个月前月经来潮后经量明显增多，有大量黑色血块，约为既往经量2倍，1个月前出现乏力、心悸、无头晕，查血常规提示:血红蛋白65g/L，于“聊城市人民医院”行彩超检查提示：多发性子宫肌瘤（大者约3.6cm x 3.7cm）自行口服止血及纠正贫血药物，后流血减少，乏力较前减轻。2天前于“聊城市人民医院”行宫腔镜检查提示：宫腔占位。为求手术治疗，来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。 既往史：既往身体健康。否认药物过敏史，及手术史。否认传染性疾病史，以往曾因月经量多，多次继发“贫血”，自服药物纠正。 个人史、家族史无特殊。 入院时体格检查：体温36.8 ℃,脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压113/75mmHg, 发育正常，营养中等，神志清，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，心、肺、腹部检查无明显异常，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，无异常分泌物，宫颈光滑，子宫增大如孕2+月妊娠，质硬，外形不规则，无压痛，活动好，双附件未及异常。 入院后主要辅助检查结果： 血常规：白细胞3.87×109/L 中性粒细胞 62.5% 淋巴细胞29.2% 血红蛋白95g/L 病毒标志物结果：乙肝表面抗原（+） 丙肝抗体（—） HIV抗体（—） 梅毒抗体（—） 彩超提示：子宫肌瘤（5.5×5.0cm） 入院诊断：1、子宫肌瘤；2、贫血? 入院后原发病主要治疗经过：入院后完善各项辅助检查，有手术指证，无明显手术禁忌，经科内讨论家属选择经阴全子宫切除术，于2014年4月4日在硬腰联合麻醉下行经阴道子宫全切+左侧输卵管切除术，术前30分钟应用头孢曲松钠1g，静脉滴注，预防手术部位感染，术中见子宫体积增大如2+月妊娠大小，左侧输卵管见3×2cm积水，右侧输卵管及双侧卵巢未见异常，剖视标本见宫腔内一大小约5×4cm肌瘤，术中快速病理回报：子宫平滑肌瘤。手术顺利，出血约100ml，手术持续120分钟。病人安返病房。 （二）医院感染发生、发展及防控过程描述及分析 1.医院感染发生及演变过程 患者术后第一天，体温持续在37℃以上，最高达38.℃，考虑术后吸收热，给予萘普生0.2g口服。 第二天、第三天体温最高达38.7 ℃， 查血常规：白细胞8.37 × 109/L， 中性粒细胞：86.0%， 血红蛋白66g/L，建议输血，本人及家属拒绝。 术后第四天，体温38.7 ℃，查体见阴道脓性分泌物，做分泌物细菌培养+药敏，更换头孢哌酮舒巴坦(2g,q8h)、甲硝唑（250ml，bid），甲硝唑 250ml阴道冲洗，抗感染治疗。停用头孢曲松钠，血常规：白细胞5.7 × 109/L，中性粒细胞：83.3%，血红蛋白85g/L。 术后第六天，体温正常，查体见阴道少量分泌物，盆腔彩超：盆腔内可探及范围约2.6 × 3.5 × 2.2cm的液性暗区，内透声差, 血常规：白细胞5.26 × 109/L，N:72.7% ，Hb75g/L，阴道分泌物细菌培养结果示：大肠埃希菌。 根据药敏结果选用亚胺培南西司他丁钠1g，q12h，每日换药，加强抗感染治疗。 术后第24天，体温正常，查体仍见阴道少量分泌物，盆腔彩超可见：1.2 × 2.1 × 2.1cm液性暗区，内透声差，查血常规：白细胞3.12 × 109/L，N:65.0% ，Hb72g/L，考虑应用亚胺培南西司他丁钠14天，立即停用所有药物 ，改为理疗、中药灌肠。结合病灶清除+冲洗引流，局部换药，现患者无全身症状，期间（术后11天）分泌物细菌培养结果仍为：大肠埃希菌，耐药谱同第一次。 2、医院感染诊断 二类切口手术部位感染（大肠埃希菌） 3、此患者医院感染特点与分析 （1）该患者由于平时月经量多，伴有轻度贫血，血常规白细胞偏低，抵抗力低。另外患者为乡村肛肠医师，在诊治病人过程中接触该病原体机会较多，都是导致医院感染的高危因素。 （2）就手术而言，患者因经阴子宫全切，其手术切口类型属于清洁-污染切口（二类切口），且手术部位靠近肛门、尿道口，手术部位受污染的几率明显增高。 （3）该患者切口感染病原体是大肠埃希菌，大肠埃希菌是泌尿道、肠道感染常见细菌，该患者为经阴道手术，且靠近尿道、肛门，存在可能的感染途径。 （4）围术期贫血的纠正、营养支持及抗菌药物的应用等都与术后感染发生的风险相关。患者术后复查血常规示中度贫血，建议输血纠正，患者及家属拒绝，且患者饮食较差。围术期使用的抗菌药物为头孢曲松钠，1g,bid，参照后来的药敏结果，属于耐药菌，难以阻止SSI