青岛长期照护需求等级评估表.PDF

附件1 青岛市长期照护需求等级 评 估 表 申请人姓名________________________ 评估表编号________________________ 评估类别 □ 首次评估 □ 后续评估 第______次评估（含首次） □ 争议评估 （□复核 □ 复审） ______年_____月_____ 日 - 1 - A.基本情况调查 A.1基本信息 A.1.1 姓名 A.1.2 性别 1 男 2女 □ A.1.3 出生日期 年 月 日 A.1.4 民族 1汉族 2少数民族_____ □ A.1.5 身份证号 A.1.6 社保卡号 A.1.7 户籍所在地 A.1.8 居住地 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 A.1.9 文化程度 □ 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 A.1.10 婚姻状况 □ A.1.11 1 离休 2 退休（含退职） 3 在职 4 低保户 5 低保边缘户 A.1.11.1 人员类别 经 6 城乡特困人员 7 其他_________ □ 济 1 职工基本医疗保险 2 居民基本医疗保险 A.1.11.2 医疗费用 状 3 医疗救助 4 商业医疗保险 支付方式 况 5 自费 6 其他 □ 1 与子女同住 2 与其他亲属同住 3 空巢（有或无子女，有配偶） A.1.12.1 居住状况 A.1.12 4独居 5 已入住养老机构 6 其他 □ 生 1 居所安全设施完备，无需改进 活 A.1.12.2 居住安全 2 可改进的不安全因素：________________________ 环 3 不可改进的不安全因素：________________________ □ 境 A.1.12.3 居住楼层 1一或二楼较方便 2三楼以上无电梯 3 楼房有电梯 □ A.1.12.4 洗浴设施 1独用 2 合用 3 无 □ A.1.13.1 家庭支持 1 提供足够的物质和情感支持 2 仅提供物质支持 状况 3 仅提供情感支持