降低住院病人口服给药错误风险 持续质量改进讲义资料.pptVIP

降低住院病人口服给药错误风险持续质量改进 改进方案 1. 定期对大家进行给药风险管理知识的培训。 2. 制定用药流程并监督实施。 改进计划 1.预期目标：住院病人口服给药错误率≤1% 2.时间：2012.4.1—2012.6.31 计划落实 4月11日召开科室全体护理人员会议，采取头脑风暴法，讨论问题存在的原因。 原因分析 主观原因：1、查对制度落实不到位 ① 没执行三查十对制度。 ②核对程序过于简单。 ③ 护士发药时未执行服药到口制度。 2、护士缺乏用药相关知识。 3、护士持续督导不到位。 4、护士不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 原因分析 客观原因：（1）护士配备不足、工作繁忙。 （2）对护士给药风险管理培训不足。 给药错误风险 查对制度未落实 核对程序简单 制　度 无给药流程 方法 给药风险培训不足 对病人及家属用药知识宣教不足 其它 人员 护士书写不规范 护士配备不足 发药速度过快，缺乏责任心 护士缺乏用药相关知识 安全意识淡薄 计划落实 1.召开全体护士会议，集思广益，寻找问题根源，并制作鱼骨图表。（4月1日） 2.增强核对程序。(4月上旬) 3.加强安全意识教育：对大家进行给药风险管理知识的培训（4月中下旬） 4.对全体护士进行降糖、降压药物知识的培训。（3月2