20181季度不良事 件讨论分析会.ppt

2018年第一季度 医疗安全（不良）事件分析讨论会 2018年4月 主要内容 一、不良事件报告情况汇总及分析 二、不良事件报告处理存在问题及整改建议 三、典型不良事件讨论分析 概述： 第一季度全院共报告医疗安全（不良）事件（以下简称不良事件）63例，比去年第一季度82例减少19例，具体情况汇总分析如下： 1、不良事件等级报告数量统计分析 （一）不良事件报告情况汇总及分析 （1）第一季度不良事件等级报告数量统计如下 （2）与2017年第一季度对比见下图 从以上图表看出，一季度Ⅰ级不良事件仍是0报告，Ⅱ级不良事件较去年同期增加4例，Ⅲ级不良事件减少19例，Ⅳ级不良事件报减少7例。汇总第一季度门诊就诊76919人次，比去年同期72892人次增加4027人次；住院患者出院9713人次，与去年同期9240人次增加413人次，由此分析在全院层面上，不良事件存在漏报的可能。Ⅱ级不良事件报告数量增加，一是说明我们医疗工作存在一定的缺陷，二是部分医务人员对不良事件主动报告意识增强，同时对发生的缺陷及存在的问题，有与相关主管部门共同努力解决的愿望。 2、不良事件类别报告数量统计分析如下 （1）第一季度不良事件类别报告数量统计如下 （2）与2017年第一季度对比见下图 从以上图表中看出，一季度报告的不良事件涵盖了11种类别，其中医疗、护理、职业暴露、医疗器械、后勤、输血、其他等类别相关不良事件均减少；根据门诊及住院病人总数较去年同期均有增加，说明存在漏报可能；压疮、跌倒坠床、管路滑脱、信息均小幅度增加，且均是护理人员主动报告，一是说明护理人员主动报告意识增强，二说明这几种类型不良事件是影响护理服务质量安全的主要隐患，需要我们高度重视，积极落实整改。 3、各科室不良事件报告数量统计分析如下 （1）各科室第一季度不良事件报告数量统计如下 （2）2018年第一季度各科室报告数量与2017年第一季度对比见下图 从以上图表看出，上报不良事件的共有23个临床及医技科室，其中呼吸内科、血液肿瘤科、心血管内科、泌尿肛肠科、老年病科报告数量较去年同期增加幅度较大，说明科室及个人对不良事件报告管理意识增强，对发生的相关不良事件高度重视及时讨论报告，积极整改。相关职能部门报告数量减少，存在零报告，需要引起高度重视。 （二）存在问题及原因分析 1、全院层面主动报告不良事件意识不强。不良事件发生率与工作量多少成正比是客观现实，一季度与去年同期工作量增加而报告数量减少，一定程度上可能存在漏报现象。原因：一是因工作繁忙，缺陷未引起严重后果，抱着多一事不如少一事的想法瞒报；二是职能部门督查不力，对工作质量检查考核中发现的问题只是记录缺陷，扣质量缺陷分，未及时督促进行不良事件报告；三是职能部门对收到的问题或发现的问题，仅满足于及时解决处理，以不影响工作为原则，主动报告不良事件意识较弱。 2、个别职能部门审核上报的不良事件时，提出的要求及补充意见由于各方面原因限制，报告人员不能完成或造成困惑麻烦，影响了报告人的积极性。 3、对上报的不良事件整改措施落实不到位，整改效果较差，奖罚力度不够等，不同程度影响了职工主动报告不良事件的积极性和主动性。 （三）整改措施 1、对一季度零报告的相关科室、部门提出批评，希望科室、部门负责人进行自查，是否存在漏报现象。 2、对Ⅱ级不良事件由质管办牵头组织相关科室及职能部门进行专项讨论，制定整改措施，并督促落实，追踪整改效果，达到持续改进。 3、质管办召开相关职能部门不良事件管理专项会议，讨论审核处理要求及原则，建立不良事件审核流程，并严格落实。 4、加大对不良事件漏报、瞒报的督查力度，落实奖罚措施。 二、不良事件报告、处理存在问题及整改建议 （一）报告科室存在问题及整改建议 1、存在问题 （1）事件经过多数描述简单，个别事件描述复杂，重点不突出。 （2）事件类别判断不准确。 （3）原因分析简单不深刻、找不到问题的重点所在。 （4）整改措施针对性不强。 （5）个别等级判断不准确。 2、整改建议 （1）按相关要求对事件过程进行描述，重点突出，科室主任（护士长）把关后再提交。 （2）对照相关标准判断事件类别、等级。 （3）从工作实际出发，对照相关制度、标准流程查找原因并制定针对性强、切实可行的整改措施。 （二）职能部门存在问题及整改建议 1、存在问题 （1）处理时间不及时。 （2）处理意见简单，从管理、安全、质控等层面无建设性意见及建议。 2、整改建议 （1）专人负责，每日浏览，及时发现处理。 （2）对报告的信息资料认真审核，必要时进行调查分析并从管理、安全、质控等层面提出建设性意见及建议。 （三）输血反应相关不良事件报告、处理存在问题及建议