常见的社区高血压病例管理流程.ppt

社区高血压病例管理规范 社区高血压病例管理流程图 社区医疗服务机构的任务 普通人群的筛查 年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人 确诊高血压病例的管理 发现危险 发现并发症 按规定随访 危险情况评估 意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 提示危险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿 血压评估 收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压180mmHg 且 舒张压110mmHg 继续以下步骤。 基本信息收集 对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压 询问居民基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问居民近期是否有如下症状和体征 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止 既往疾病信息收集 对居民进行全面的检查 询问患者生活习惯 辅助检查 体重、身高、BMI 血压、视力、眼底 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等 进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。 分类 依据： 参考“中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别 血压控制满意 血压控制差 血压控制满意 收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重 血压控制不满意 180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重 处理总则 未患高血压居民 定期测量血压 可疑高血压居民 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 纳入本手册进行分类管理 处理（1）——此次血压控制满意 从未被确诊为高血压 年龄50岁， 每年至少要监测一次血压 年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压 既往被确诊为高血压， 则继续原方案治疗，满1月时随访； 调整用药，2周时随访1次 向上级医院转诊，并在2周内随访 处理（2）——此次血压控制差 既往未确诊为高血压 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否 既往被确诊为高血压 分析用药情况 观察药物副作用 观察并发症 处理（3）——其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素 下次随访的时间。 有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标 处理（4）——警示 告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行 处理（4）－填写记录表 基本情况表（表1，粉红色表） 初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者 高血压患者年检表（表2，蓝色表） 确诊高血压患者 高血压患者随访表（表3，绿色表） 高血压患者在每次管理过程中 随访方式 患者到社区卫生服务机构就诊 社区医生到患者家中出诊 电话随访 重点：主动与患者取得联系 随访时间 紧急转诊 一周内随访 出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访 若情况未改善，转诊－两周内随访 控制满意 一个月时随访 社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊 原则 转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担 转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 转出标准 患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊） 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊） 随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。 转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 立即转诊 防止病人出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 安全转诊 必要的抢救设施 必要的人员配备 急救车 转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 一、收缩压≥210mmHg和或