常见的神经内科-重症肌无力 (myasthenia gravis).ppt

重症肌无力 （myasthenia gravis） 一、概念 重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。 二、流行病学资料 MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为20～30岁，男为50～70岁。25％病人于21岁前起病。其罹病率为2/10万～10/10万。 三、发病机理 发病机理 （一）AChR Ab起重要作用　 85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度与临床病情相关；新生儿MG出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病人血浆交换后，其病情随AChRAb滴度下降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取的IgG或AChRAb输回，则其病情复恶化 ；用由电鳗提取所得AChR主动免疫家兔实验性变态反应性EAMG，其血AChRAb也高；若把由MG病人或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则可致MG的被动转移。这些提示：AChRAb可致MG且与病情相关。 在MG病人，尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。 AChR Ab的作用机理 与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直接抑制Ach的结合； 与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制Ach的结合； 通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。 也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。 （二）细胞免疫参与　 用AChR刺激MG病人周围血淋巴细胞的淋巴母细胞转化试验，结果提示MG病人体内有针对AChR的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴细胞亚群有变化，用提纯的特殊淋巴细胞亚群，可行MG的被动转移。说明细胞免疫确参与MG的发病机理。 （三）补体参与　 MG病人血中总补体量减少与MG病情恶化有关；MG病人与EAMG动物NMJ处突触后膜上有补体沉积。这些提示补体与MG有关。若把AChRAb输入补体耗尽了的实验动物，则不能致EAMG的被动转移。这提示补体也参与MG的发病机理。 （四）自身免疫性疾病（autoinmmune disease, AID）　 MG病人身上常可测出其他自身抗体，且多伴其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等；其胸腺多有增生。这些提示MG可能与自身免疫有关。 （五）自身免疫的起动 具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表面出现的新的抗原决定簇，刺激机体发生免疫应答（细胞和体液免疫）。此种上皮样细胞表面新的抗原决定簇与AChR间有交叉免疫性，此种新产生的免疫应答也针对AChR。于是起了针对NMJ处突触后膜上AChR的自身免疫。 四、临床表现 （一）首发症状 50～60％患者首先眼外肌受累，1981年Grob报道首发眼睑下垂25％，复视25％。 首发为肢体无力如下，下肢无力13％，上肢无力3％。 首发为延髓肌受累如下，表情呆板、面颊无力3％，构音困难、进食呛咳1％。 （二）临床特点 ⑴ 肌无力一般只累及随意肌骨骼肌 ⑵ 肌无力症状呈波动性朝轻暮重；疲劳、活动、发热则加重；休息、胆碱脂酶抑制剂可缓解 ⑶ 肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅速减弱。而受累肌则开始即可能减弱 ⑷ 经过较长时间一般3年，可发生自行部分缓解，但完全缓解少见 ⑸受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释 ⑹每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可不相同 五、临床分型 （一） Osserman1971年分型 Ⅰ型：单纯眼肌型20%，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。 Ⅱ型：轻、中度全身型50%，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。 Ⅱa型：四肢受累较轻，无球部受累；Ⅱb：四肢受累较重，有球部受累。 Ⅲ型： 急性进展型10%，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。 Ⅳ型：晚发重度全身型9%，病程长于半年，常由Ⅰ 、Ⅱa、 Ⅱb型等经数年～数十年发展而来。治疗反应差，预后差。 Ⅴ型：肌萎缩型1% ，即在起病半年内即开始肌萎缩。 少年型8% ：以单纯眼肌型多见 先天型1% ：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重 新生儿型1% ：48小时出现症状，持续数日～数周，逐步改善至痊愈 （二） 其它分型 COMPSTON分型 Ⅰ型：伴有胸腺瘤的MG 男