医药-2016脓毒血症指南.pptVIP

* * * * * * * * * * * 选择高PEEP的最佳方案仍不清楚。一种方案是根据床旁胸肺顺应性的测定结果滴定PEEP，直至顺应性最佳或驱动压最低，即反映了肺复张及过度膨胀达到一个有利的平衡。第二种方法是在潮气量为6 mL/kg PBW时上调PEEP，一直滴定到气道平台压为28 cmH2O 。第三种方法是根据PEEP/Fio2滴定表滴定出维持足够氧合所需的吸入氧浓度和PEEP。为避免出现肺不张，通常要使PEEP5 cmH2O。 * * * * * * * * * * * * * * H.糖皮质激素 如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，建议不要使用氢化可的松静脉滴注治疗感染性休克患者。如果这不能实现，建议静脉使用氢化可的松200mg/d（弱推荐，低质量证据） 使用低剂量氢化可的松显著增加了高血糖和高钠血症 副作用的发生率 I.血液制品 1、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至7.0 g/dL时才输注RBC。（强推荐） 2、不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒性有关的贫血（强推荐） 促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关 3、 不建议在没有出血或有计划的侵入性操作时使用新鲜冰冻血浆来纠正凝血异常（弱推荐）。 4、建议无明显出血时血小板计数小于10,000/mm3(10× 109/L)，有明显出血风险时血小板计数小于 20,000/mm3 (20× 109/L)时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平(≥ 50,000/mm3 [50× 109/L]) (弱推荐)。 J.免疫球蛋白 不建议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐）。 来自高质量研究的统计学结果显示使用多克隆IVIg无法获益  K.血液净化 对于血液净化技术，无相关推荐。  L.抗凝剂 不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等质量证据）。 关于脓毒症和感染性休克治疗中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意见。 在2004和2008年版指南中推荐过的重组活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市  M.机械通气 1.推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg预测体重（PBW），而不是12ml/kg（强推荐） 2.推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30cmH2O（强推荐，中等质量证据） 当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30cmH2O，应当将潮气量继续下调至4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（最大不超过35次/分） 在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式（压力控制，容量控制）优于其他模式  M.机械通气 3. 建议对于脓毒症所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推荐） 高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 ≤200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率 4.建议对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法。（弱推荐） 5. 推荐脓毒症所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值 150，可进行俯卧位通气（强推荐） 6. 对于脓毒症所致的成人ARDS患者，不推荐实施高频振荡通气（HFOV）（强推荐，中等质量证据） 7.对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创通气(NIV)，无相关推荐。  M.机械通气 8.对于脓毒症所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2150 mm Hg，建议神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的使用不超过48h（弱推荐） 9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略（强推荐） 保守性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施 10.不推荐在无支气管痉挛的情况下使用β-2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS（强推荐） 11.不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管（强推荐，高证据质量）  M.机械通气 12 . 建议对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量) (低推荐，低证据质量) 13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸风险并防止发生 VAP (强推荐) 14. 当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达到脱机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性(强推荐) 15. 推荐对可耐受脱机的