医药-残疾人康复服务档案-成人康复.docVIP

PAGE PAGE 3 编号： 残疾人精准康复服务档案 （2017—2020年） 姓名 山 东 省 泰安市 市 县 镇（街道） 村（社区） 目 录 康复需求调查表 康复服务记录 康复服务评估 姓 名 性别 男□ 女□ 出生日期 年 月 日 民族 监护人姓名 与残疾人 关系 配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□祖父母□ 邻里□ 其它□ 联系 电话 家庭住址 残疾人证 有□ 无□ 婚姻状况 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 职 业 就业□ 未就业□ 务农□ 文化程度 文盲□ 小学□ 初中□ 高中（专）□ 大学（专）□ 大学以上□ 主要生活来源 个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□ 享受最低生活保障（城市）□ 享受五保供养（农村）□ 医疗保障情况 享受城镇职工基本医疗保险□ 享受农村合作医疗□ 得到医疗、康复救助□ 有其它医疗保险□ 费用全部自理□ 生活自理程度 完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖