山西省病原微生物实室备案登记表(空).docVIP

PAGE －PAGE 2－ 附件1 编号： 山西省病原微生物实验室备案登记表 申请单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿传真＿＿＿＿＿＿＿＿＿ E—mail＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 山西省病原微生物实验室备案登记表 单位名称 实验室名称、类型 科室名称 通信地址 邮 编 法人代表（负责人） 联系电话 实验室负责人 联系电话 实验室工作人员情况 姓名 职务 职称 学历 参加培训情况 从事工作 实验室所属 机构性质 1. 省级CDC（ ） 2. 地市级CDC（ ） 3. 县级CDC （ ） 4. 医疗机构（ ） 5. 科研机构 ( ) 6. 教学机构（ ） 7. 出入境检验检疫（ ） 8. 企业（ ） 9. 其它（ ） 实验室所属 行业 1.卫生部（ ） 2. 教育部（ ） 3. 科技部（ ） 4. 计生委（ ） 5. 中科院（ ） 6. 质检局（ ） 7. 中医局（ ） 8. 其它（请注明： ） 立项批准部门 建设资金来源 开始使用时间 实验室使用目的 1.病原检测（ ） 2.教学（ ） 3.临床诊断（ ） 4.生产（ ） 5.科学研究（ ） 6.其它（请注明： ） 实验室基本情况 工作人员数 高级职称 人， 中级职称 人， 初级职称 人， 其他 人 实验室面积 平方米， 间数（ ） 定向气流 1.有（ ） 2.没有 ( ) 门禁装置 1.有（ ） 2.没有 ( ) 若没有，采用何种出入控制装置： 可自行关闭门 1.有（ ） 2.没有 ( ) 门是否有可视窗 1.有（ ） 2.没有 ( ) 窗户 1.有（ ） 2.没有 ( ) 若有，是否有纱窗：1.有（ ） 2.没有 ( ) 入口处生物安全标识 1.有（ ） 2.没有 ( ) 实验室装修材料 墙面： 天花板： 地面： 实验室设备情况 生物安全柜 型号： 制造商： 国别： 购置年份： 是否有出厂检验合格证 1.有（ ） 2.没有（ ） 安装后是否进行过检测 1.是（ ） 2. 否（ ） 压力蒸汽灭菌器 型号（温度）: 制造商： 国别： 购置年份： 是否有出厂检验合格证 1.有（ ） 2.没有（ ） 安装后是否进行过检测 1.是（ ） 2. 否（ ） 培养箱 1.有（ ） 2.没有 ( ) 洗眼器 1.有（ ） 2.没有 ( ) 洗手池 1.有（ ） 2.没有 ( ) 冰箱 1.有（ ） 2.没有 ( ) 通讯工具 1.有 （ ）：电话（ ），传真（ ），网络（ ），对讲机（ ）。 2.没有 ( ) 实验室管理情况 生物安全委员会 1.有（ ） 2.没有 ( ) 生物安全手册 1.有（ ） 2.没有 ( ) 危害风险评估报告 1.有（ ） 2.没有 ( ) 标准操作程序SOP 1.有（ ） 2.没有 ( ) 应急预案 1.有（ ） 2.没有 ( ) 人员培训和持证上岗 1.有（ ） 2.没有 ( ) 档案记录 1.有（ ） 2.没有 ( ) 其它 实验室已开展的主要工作 实验室拟开展的主要工作 实验室涉及的主要菌（毒）种及样本 实验室使用频率 1.小于100天/年（ ），2.100-200天/年（ ），3.200-300天/年 （ ），4.大于300天/年（ ） 备案单位保证书 本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 实验室负责人（签字）： （ 公 章