常见的麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战.pptVIP

浙江大学医学院附属第一医院 方向明 麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战 I Geschichte 外科手术曾是一种折磨! Gentlemen, this is no humbug! John C. Warren, Boston, Oct 16, 1846 William T.G. Morton Ether I Geschichte 麻醉的诞生 麻醉学诞生初期挑战:防治疼痛及知晓 当代麻醉医师的挑战: 围手术期所有生命功能的管理 疼痛 意识 通气 氧合 肌松 容量 血流动力学 心血管功能 代谢功能 出凝血 …… 麻醉相关死亡率（每100,000人） (Lunn LH et al. 1987; Eichhorn JH et al. 1989; Arbous MS et al. 2001; Beecher HK et al. 1954; Marx GF et al. 1973; Dripps RD et al. 1961; Tiret L et al. 1986) 麻醉本身是否仍是一项“挑战”？ 对 1999-2005死亡病例进行回顾性研究 共1亿570万病例 筛查麻醉相关并发症的ICD-10 代码 主要终点事件: 麻醉相关死亡 麻醉相关死亡 美国1999-2005年麻醉相关死亡率的流行病学调查 麻醉相关死亡 2211 例麻醉相关死亡  麻醉相关死亡率 0.82/100.000 241例：46.0% 的死亡源于麻醉药物过量，42.5% 的死亡源于正确使用的麻醉药物的副作用， 3.6% 的死亡妊娠/分娩有关， 50例困难气道 年龄大于85岁是死亡的高危因素 56 个WHO 成员国家 23420万例手术 围手术期并发症发生率 3-16% 致死及永久性致残率 0.4-0.8% 围术期死亡 麻醉相关死亡率: 0.0008% 一项关于手术总量的评估报告： 基于已有数据的一种建模策略 麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战 重要信息之一： 麻醉本身是安全的！ 真正的挑战是围术期管理与降低术后死亡率! 高质量的麻醉是否有助于改善患者预后？ N Engl J Med 2009;361:1368-1375 重大并发症 发生率 [%] 死亡率 [%] 感染相关性： 肺炎 2,1 19,1 深部切口感染 1,9 4,5 脏器周围感染 3,3 6,7 感染性休克 2,1 36,3 缺血相关性： 中风 0,2 35,1 心肌梗塞 0,5 32,1 急性肾衰 1,5 43,7 出凝血相关性： 肺栓塞 0,7 7,7 术后出血 1,4 29,9 住院手术病人院内死亡的病因分析 术后缺血性事件 JAMA, June 6, 2012 非心脏手术病人术后肌钙蛋白水平与30天死亡率的关系 心力衰竭对接受重大非心脏手术患者的影响 159327 例65岁以上病人：18% 心衰 34% 冠心 血流动力学管理 优化围术期血流动力学管理有利于提高 高危患者的生存率！ 外科大手术后早期目标导向性治疗可降低并发症率和住院时间 使用预防性血流动力学干预对改善中高危手术患者预后的影响：一项系统综述及META分析 目标导向性术中液体管理减少大手术后患者的住院时间 血流动力学管理 接受高危手术患者中的血流动力学监测及管理：在北美及欧洲麻醉医师中的一项调查 前瞻性、单中心 24120 病人 术中平均MAP, BIS, MAC 同时具有“三低”情况的风险比 终点事件: “三低”维持时间 延长的住院时间 30天死亡率 患者意识的管理 “三低”病人（低血压低BIS值低MAC） 住院时间及死亡率增加 患者意识的管理 患者意识的管理 结论：低MAC分数时出现低血压是死亡的高度预警因素。如果这两种情况与BIS值降低同时出现，死亡率进一步升高。定义“三低”状态的临界数值甚至处于广大麻醉医师通常能够忍受的范围内。 重要信息之二： 我们的麻醉仍有较大的改进空间！ 我们需要改进的是： 辅助心脏保护治疗！ 个性化的血流动力学管理！ 更好的麻醉深度管理？ 麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战 N Engl J Med 2009;361:1368-1375 这些病因是否存在共同点？ 重大并发症 发生率 [%] 死亡率 [%] 感染相关性： 肺炎 2,1 19,1 深部切口感染 1,9 4,5 脏器周围感染 3,3 6,7 感染性休克 2,1 36,3 缺血相关性： 中风 0,2 35,1 心肌梗塞 0,5 32,1 急性肾衰 1,5 43,7 出凝血相关性： 肺栓塞 0,7 7,7 术后出血 1,4 29,9 炎症