常见的2018AHA／ASA指南解析：急性缺血性卒中的早期管理2-.ppt

急性缺血性脑卒中 早期管理指南 AHA/ASA 2018 急诊评估和治疗 一般支持和急诊处理 AIS的院内管理：一般支持性治疗、急性并发症的治疗 院前卒中管理和系统诊治 指南概览 入院后二级预防：评估 本文中出现推荐强度和证据等级释义 推荐强度 I类推荐(强烈推荐) 获益风险 IIa类推荐(中等推荐) 获益风险 IIb类推荐(弱推荐) 获益≥风险 III类推荐:无获益(中等不推荐) 获益=风险 III类推荐:有害(强烈不推荐) 获益风险 证据等级 A级证据 高质量证据 B-R级证据 中等质量证据(随机对照实验) B-NR级证据 中等质量证据(非随机对照实验) C-LD级证据 数据有限 C-EO级证据 专家观点 本指南最重要的更新便是扩大了静脉溶栓和机械取栓患者的入选标准，特别是增加了特定患者卒中后6～24小时内进行机械取栓的指导建议。 指南概览 机械取栓术 即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患者也应接受静脉阿替普酶治疗。（I，A） 对于考虑进行机械取栓术的患者，在静脉给予阿替普酶后，不应观察以评估患者的临床反应。（III：有害，B-R） 机械取栓术  对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓术：（I，A）  卒中前改良Rankin评分（mRS）为0～1分；  颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中；  年龄18岁及以上；  NIHSS评分为6分或更高；  ASPECTS评分为6分或更高；  症状出现后6小时内可以开始治疗（腹股沟穿刺）。 （本指南去掉了静脉阿替普酶预处理相关内容） 机械取栓术 对于发病6小时内的以下患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的：（IIb，B-R） ❖ 大脑中动脉M2、M3段闭塞； ❖ 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的闭塞； ❖ ASPECTS评分低（＜6）； ❖ NIHSS评分低（＜6）； ❖ 基线功能状态mRS＞1。 机械取栓术 对于符合血管内治疗标准的患者，推荐在初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但如果有静脉阿替普酶治疗指征，不应延迟。对于符合指南标准可以接受静脉阿替普酶治疗的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作为最初卒中评估的一部分，建议在成像之前开始静脉阿替普酶治疗。应尽快获得非侵入性的颅内血管成像。(I，A） 机械取栓术  对于符合血管内治疗标准的患者，如果怀疑患者为颅内大血管闭塞，并且患者没有肾功能损害病史，在获得血清肌酐浓度检查结果之前进行CTA是合理的。（IIa，B-NR） （观察性研究表明，CTA后造影剂肾病的风险较低，特别是在没有肾功能不全的情况下，而等待实验室结果可能会导致治疗延误） 机械取栓术 对于准备进行机械取栓术的发病6小时以内的患者，不推荐除了CT、CTA、MRI、MRA以外的额外影像学检查，如灌注检查。（III：无获益，B-R） 机械取栓术   对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在6～16小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的资格标准，则推荐进行机械取栓术。（I，A） 机械取栓术 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在16～24小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的资格标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa，B-R） 机械取栓术 对于最后已知正常时间在6～24小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。（I，A） 机械取栓术   在一些情况下，使用除支架回收装置以外的机械取栓装置，作为机械取栓术的一线装置可能是合理的，但是支架回收装置仍然是首选。（IIb，B-R） 机械取栓术 根据患者危险因素、手术技能和其他临床因素进行个体化评估，来选择急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉方法是合理的。目前仍需进一步的随机试验数据。（IIa，B-R） 机械取栓术 静脉溶栓 对于缺血性卒中症状发作或最后已知正常时间在3小时内的患者，静脉注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分钟内推注，60分钟内最大剂量90 mg）是合理的。临床医生应对患者相应的适应证标准进行审查。（I，A） 静脉溶栓 对于缺血性卒中症状发作或最后已知正常时间在3～4.5小时的患者，静脉注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分钟内推注，60分钟内最大剂量90