2016上消化道出血临床指南课件.ppt

发 热 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 * 诊断 * 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块 出血的病因 病史 实验室检查 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr) X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 剖腹探查 * 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 * 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 * 既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次发病时的消化道症状 出血的特点 既往治疗消化道疾病以及此次发病后使用的药物 对消化系统有影响的药物使用情况，ex：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝药物的使用情况 生活习惯 并发症 其他相关病史 病史询问 血流动力学状态：心动过速、脉搏细弱、低血压或直立性低血压、缺氧的临床表现、末梢湿冷、意识状态改变 腹部查体：肠鸣音是否活跃、腹部是否有压痛、移动性浊音 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周兴水肿 直肠指诊：直肠肛周情况及是否有血便或黑便 全面查体 一般治疗 卧床休息 保持安静平卧位、下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 病情观察 呕血与黑粪情况 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 * 严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶性肿瘤出血、并发慢性肝病 难以纠正的低血压 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速 血红蛋白进行性下降或80g/L INR1.5 危险性上消化道出血的预测指标 纠正失血性休克 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或中心静脉穿刺置管输液、测量中心静脉压 复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品，通常主张先输入晶体液，合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体 * 存在以下情况时可考虑输血： 收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg 血红蛋白70g/L 血细胞容积25% 心率120bpm 需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多与输血不足同样有害的意识 紧急输血指征: 输血时需要配合晶体液或胶体液 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输血 对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板 对纤维蛋白原浓度1g/L或INR1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆 对于EGVB患者，血容量恢复需谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 十二指肠球部溃疡并出血 胃溃疡并血痂附着 食管炎 食管溃疡 胃肠间质瘤 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：