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公路工程变更申请表 编号：______________ 申 请 人： （盖章） 建设项目： 变更项目： 变更性质： □抢险工程 □非抢险工程 申请日期： 公路工程变更申请表 编号：____________ 项目名称 变更提出日期 工程变更名称 变更提出人 监理单位 原设计单位 施工单位 质量监督单位 变更性质 □抢险工程 □非抢险工程 是否发生报损 □是 □否 ________万元 变更预估金额 □增 □减 ________万元 设计变更 原 因 □原设计存在错误 □原设计存在缺陷 □原设计深度或精度不够 □优化原设计 □技术标准、规范发生变化 □地质、气象等灾害 □地方政府或有关部门要求 □施工工艺改变 □工期调整 □其它：___________________________________________________________________ 原 设 计 概 况 设 计 变 更 主 要 内 容 项目法人对变更申请的 调查核实及合理性论证情况简述 附件目录 1)变更工程量增、减数量计算表。2）工程部位图片说明。3）单价分析表（合同外工程）。 项目法人 申请意见 （加盖公章） 负责人（签名）：______________ _______年___月___日 现场监理或驻地监理意见 现场监理或驻地监理（签名）：______________ _______年___月___日 监理单位 意 见 （加盖公章） 负责人（签名）：______________ _______年___月___日 现场业主代表意见 现场业主代表（签名）：______________ _______年___月___日 业 主 受理意见 （加盖公章） 负责人（签名）：______________ _______年___月___日