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2013年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。 一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下： 科室 不良事件类别/级别 事件发生对病人家的影响 事后采取 措施 科室持续改进 措施 例数 妇产科 非预期事件、医疗处置事件 Ⅱ级 剖宫产术后，膀胱后血肿致血尿、贫血，延长患者住院时间，增加患者病痛及经济负担 立即会诊，复查B超，输血，抗感染，动态观察血肿变化，血球计数，血压，尿量等变化 严密观察产程，避免宫口开全后进行剖宫产手术。 2 非预期事件、医疗处置事件 Ⅱ级 腰椎椎管内感染，增加患者病痛，延长住院时间。 进行相关检查，请会诊，转外二科局部减压引流治疗 麻醉操作过程中严格执行无菌操作，结束后及时拔出麻醉管，交代患者局部保持通风，注意个人卫生。 外一科 医疗处置事件、Ⅲ级 静脉切开取出血栓，给患者造成轻度伤害。 立即采取对症治疗，静脉切开去除静脉血栓，治愈出院 拔出留置针后应仔细检查，留置针是否完整，并让患者及家属确认。 2 管路事件、 Ⅲ级 导尿管堵塞，导致患者膀胱区疼痛 立即更换导尿管后导尿管通畅，膀胱区胀痛缓解 加强对留置导尿管等特殊病人的巡视次数，及时发现并处理病情变化。 手麻科 麻醉事件、Ⅳ级 未造成伤害，但存在潜在的危险 立即准备气管插管的相关器械。 加强科室人员对麻醉术前、术中患者的评估及监测知识的培训。 2 麻醉事件、Ⅳ级 未造成伤害，但存在潜在的风险 立即准备吸痰管 急诊科 医疗处置事件、Ⅳ级 目前未造成伤害 立即停止X线检查 加强科室工作人员责任心，应详细询问患者病史，以防造成无法挽回的错误。 3 医疗设备事件、Ⅳ级 因停电未能及时检查，耽误患者诊治时间 立即报告医院后勤，启动停电应急预案，向患者及家属解释，尽早安排检查 认真贯彻落实医院“停电”等突发事件的应急方案，做好应对措施。 医疗处置事件、Ⅲ级 漏诊，延误患者诊治 给予免费复查X片。 加强对病人严格查体，防止漏诊，给患者造成不必要的医疗伤害 内二科 知情同意事件、Ⅳ级 无伤害 随时向患者及家属交代病情，取得患者及家属的信任和理解 认真学习并落实知情告知制度 3 知情同意事件、Ⅳ级 无伤害，但侵犯了患者对病情的知情权 及时向患者交代病情，取的患者理解和同意，重新签知情同意书 认真学习落实知情告知制度 医疗处置事件、Ⅳ级 未造成伤害 由上级医师指导，重新进行查体，重新书写病历 加强专业学习，提高专业技术水平 外二科 医疗处置事件、患者不满事件、医疗沟通事件 Ⅰ级 患者出现并发症抢救无效死亡。 给予全力抢救，并向患者及家属交代病情变化的原因。 加强科室人员的培训学习，认真做好术前手术风险评估，术中严格认真操作，严格掌握手术适应症。总结经验教训，预防术中、术后并发症的出现。 2 非预期事件 Ⅳ级 手术切口清创、二期缝合，延长住院时间，增加患者经济负担 立即为患者做了相应了处理，切口清创，换药，二期缝合，治愈出院 完善术前准备，选择合适手术时机，合理选择抗菌药物，加强植入物、手术环境消毒 儿科 患者不满事件、Ⅳ级 未造成伤害 有护士长及科主任亲自向患者交代病情，病因，请外科会诊，请医院主管医患沟通副院长进行调节，处理，为患者更换主管医生。 加强科室人员责任心，改善服务态度，加强业务学习及技术操作的熟练性。 1 检验科 标本丢失事件、Ⅲ级 耽误患者检查 退还病人检验费用 认真落实查对制度，加强责任心，杜绝此类事件发生。 1 放射科 公共设施事件、Ⅲ级 CT室大门未关严致使候诊区病人受到辐射 立即整改 提高每一位职工的责任心。 2 患者不满事件、Ⅳ级 未造成伤害 安抚患者情绪，做好解释工作 加强科室人员管理，改善服务态度 感染科 患者不满事件、Ⅳ级 有加重病情的潜在伤害 给患者道歉，急事处理病情变化 加强责任心，改善服务态度，提高业务水平 3 其他事件 Ⅳ级 未造成伤害 立即整改 科室人员认真学习并落实病历书写及医疗文件管理制度 医疗处置事件、Ⅳ级 未造成明显伤害 立即整改 加强责任心，加强业务技术水平 功能科 医疗处置事件、Ⅳ级 未造成伤害 立即重新审核，重新发放正确报告单 加强科室人员的责任心，认真执行核心制度 3 医疗处置事件、Ⅲ级 漏诊，耽误患者病情 请高年资医师复查该患者，出具正确报告单 加强年轻医生专业培训，逐步提高业务水平 医疗处置事件、Ⅳ级 未造成明显伤害，但是提供了错误数据，影响了诊断。 立即复查，重新出具正确报告单 加强科室