入院患者护理评估单[一].docVIP

入院患者护理评估单 一、一般资料 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 职业 文化程度 婚姻状况：□未婚 □已婚 □离婚 入院日期 年 月 日 时 分 入院方式：□步行 □扶入 □轮椅 □平车 入院诊断 二、护理评估 意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □谵妄 □镇静 □痴呆 语言能力：□正常 □沟通障碍 □失语 视 力：□正常 □异常 听力：□正常 □异常 口腔黏膜：□完整 □破损 □其他 义齿：□无 □有 皮 肤：□完好 □异常 压疮高危 □是 □否 Braden评分（评分量表背面）总分： 分 排泄情况：小便：□正常 □血尿 □蛋白尿 □失禁 □尿潴留 □保留尿管 □造口 □少尿 □多尿 □尿频 □尿急 □尿痛 大便：□正常 □失禁 □腹泻 次/日 □便秘 □便血 □人工肛门 舒 适：疼痛：□无 □有（部位 ）其它 心理状态：□稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其它 家属态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 自理能力：□完全自理 □部分依赖 □完全依赖 生活习惯：吸烟：□否 □是 饮酒：□否 □是 饮食习惯：□无特殊嗜好 □有特殊嗜好(喜食 ，忌食 ) 睡眠：□正常 □多梦 □易醒；药物辅助睡眠：□无 □有 既 往 史：□高血压 □心脏病 □糖尿病 □脑血管病 □手术史 □精神病 □其它 过 敏 史：□无 □有：药物 食物 其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 □是 □否 Morse评分（评分量表背面）总分： 分 医疗费用：□自费 □城镇职工医保 □城镇居民医保 □农合 □能支付 □有困难 三、入院宣教 宣教：□主管医生 □责任护士 □科主任 □护士长 □病房环境 □病房制度 □陪伴、探视制度 □健康指导 其它： 护士签名： 日期： ◆ 压疮危险性评估Braden评分（请在适当的分值上打“√”） 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切力 1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在 2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无 4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好 注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden≤12分时需上报。评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 ◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse评分表（请在适当的分值上打“√”） 项 目 评 估 分 值 跌倒/坠床史 有 25 无 0 超过一个医学诊断 有 15 无 0 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉治疗 有 20 无 0 步 态 缺失（残疾和功能障碍） 20 虚弱（双下肢乏力） 10 正常/卧床/不能活动 0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行 0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动