慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录文本全过程).docVIP

WORD格式可下载 PAGE 专业技术 资料整理 入院记录 姓名： * 出生地： * 性别： 男 民族： 汉族 出生日期: 1933.07.12 联系地址： * 职业: 退休 病史陈述者： 本人 入院时间: 2011.02.07 书写医师： * 主 诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。 现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为 2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常 既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 个人史： 出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。 月经史：男 婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体健康。育有2子1女，子女健康。 家族史：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。 补充及专科情况 T：37.2℃ 辅助检查：暂缺 初步诊断： 修正诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级 3.高血压病3级，极高危 3.高血压病3级，极高危 医师签名：* 医师签名：* 日 期：2011.02.07 日 期：2011.02.08 病程记录 日期： 首次病程记录 患者*，男，78岁，退休， 因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。 病例特点：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳 ，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春 季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在 当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺 疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受 凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不 能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。 入院体格检查 T：36.4℃ 对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两 肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无 压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 入院辅助检查 暂缺 初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬 化性心脏病 心功能3级 3.高血压病2级。 诊断依据： 1.患者*，男，78岁。2.因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促 1天”入院，10余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白 色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发 。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生 院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发 作