石学银--促进术后康复的麻醉管理专家共识解读课件.ppt

(一) 术前评估、优化与宣教 术前评估和优化 全面的病史采集 和患者仔细交谈 详细的麻醉前检查：至少包括气道以及心肺功能评估 术前测试 麻醉风险评估 了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划； 适当的其他咨询 贫血情况：当 Hb 降低至≤70g/L时输注红细胞；对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化 术后感染可能：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素 疼痛情况： 术前疼痛评估，对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗 凝血功能：预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成的发生 术 前 评 估 内 容 术 前 优 化 内 容 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 术前宣教 可能采用的麻醉方式 麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案 术后的镇痛策略 康复各阶段可能出现的问题以及应对策略 围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复 术前宣教——ERAS得以顺利实施的首要步骤 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 (二) 术前准备 麻醉前用药 控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应 主要目的 主要用药 作用 α2受体激动剂 可减少阿片类药物应用 β 受体阻滞剂 减少术后并发症的发生，加速患者康复 NSAIDs(非甾体抗炎药)* 抑制外周和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反应，起到预防性镇痛的作用 *应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的 NSAIDs药物 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 正在使用的患者 冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者 非心脏手术的患者 择期手术患者 β 受体阻滞剂使用需谨慎 应术前至少 2天(争取1周)起始，从小剂量开始，按血压、心率逐步上调剂量(围术期的目标心率为 60-80次/min，同时收缩压＞100mmHg)。术后应继续使用 围术期起始不常规进行β受体阻滞剂治疗，应该在仔细权衡获益?风险后，根据个体化原则做出临床决定 在择期血管手术前可根据血压和心率使用β 受体阻滞剂，并注意剂量的调整 因为冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用β 受体阻滞剂的患者， 围术期应该继续使用 β 受体阻滞剂 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 推荐术前使用可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 抑制 可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物 中枢敏化 外周敏化 术中应激和炎症反应 降低 预防性镇痛 X X 术后疼痛的发生包括中枢敏化和外周敏化 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1.刺激 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统 3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84 中枢敏化 外周敏化 Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37 手术创伤带来的不仅是疼痛，还有炎症和应激反应 * 炎症 应 激 血管 P物质 脊髓 背根神经节 有害信号 有害信号 前列腺素 K+ P物质 肥大细胞 促进肿胀 缓激肽 组胺 选择性COX-2——帕瑞昔布可快速透过血脑屏障 * 静脉单次注射帕瑞昔布40mg后，15分钟后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布 Mehta V, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5. 一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况 时间(min) 脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml) 15 非选择性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)通过血脑屏障的能力有限 * Parepally JMR, et al. Pharmaceutical Research. 2006;23(5):873-881. 布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的1~2% 氟比洛芬、酮洛芬和萘普生与之相似，在脑组织中浓度很低 大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低(血浆浓度的1~5%) 应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的NSAIDs药物 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学