ACS患抗凝策略及有关问题-精选（公开课件）.pptVIP

急性冠脉综合征抗凝治疗策略及有关问题 -----从普通肝素到磺达肝癸钠 天津市胸科医院心内科主任 天津市心血管病学研究所所长 丛洪良 ACS患者人数众多 ACS是一组综合病征，包括不稳定型心绞痛（UA），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1 1999-2004年间，西方人群NSTE-MI患者的人数由155人上升到202人/100,000患者2。 1999年西方人群NSTE-MI患者数量占全部MI患者的半数以上，2008年已上升至到77.1%2。 胡大一教授：我国患者比例的变化趋势与欧洲一致3。 1. 陆再英等.《内科学》（第七版）2. Robert W. Yeh, M.D. et al., N Engl J Med 2010; 362: 2155-65. 3.胡大一. 内科急危重症杂志 2002; 8(2): 65-66 动脉粥样硬化发展为血栓导致ACS的疾病进程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/裂隙 和血栓形成 心肌梗死 缺血性脑卒中 TIA 危重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 血管腔 心电图 心肌酶谱 预后严重性 诊断 CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死 肌钙蛋白升高或不升高 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗 血管完全闭塞 血管未完全闭塞 ST段抬高的急性冠脉综合征 非ST段抬高的急性冠脉综合征 血栓形成是ACS的发病机制的重要环节 80年代早期逐渐对ACS发病机制有了统一认识： 不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成 斑块破裂 血管壁受损 Von Willebrand 因子、胶原 血小板黏附 血小板聚集 凝血酶（IIa） 组织因子/ VIIa因子复合物 Xa 纤维蛋白原 纤维蛋白 ACS的抗栓治疗 NSTE-ACS的防治，应重抗栓不溶栓 重抗栓不溶栓 ： 大多数NSTE-ACS的血栓主要成分为血小板，即“白血栓”，溶栓治疗可进一步激活血小板和激活凝血酶，因此可能加重病情。 抗栓包括抗血小板和抗凝。 胡大一. 内科急危重症杂志 2002; 8(2): 65-66 除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素(UFH)或皮下低分子肝素（LMWH）抗凝（Ⅰ级推荐，A 类证据） 所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物（Ⅰ级推荐，A 类证据） 2007年 中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高 心肌梗死诊断与治疗指南 1 2011年 ESC非ST段抬高性急性冠脉综合征管理指南2 抗凝治疗是NSTE-ACS防治的重要手段 1. Chin J Cardiol 2007; 35 (42): 295-304. 2. European Heart Journal ; 2011: 32, 2999–3054. 抗 凝 药 物 普通肝素（UFH） 低分子肝素： 那屈肝素（速碧林），达肝素, 依诺肝素 直接凝血酶抑制剂： 水蛭素，比伐卢定，阿加曲班 维生素K拮抗剂： 华法林 新型抗凝药物： Xa抑制剂（磺达肝癸钠，利伐沙班，阿哌沙班） 凝血酶抑制剂（达比加群脂） 低分子肝素在ACS中主要临床研究 90年代中期 Gurfinkel研究等一系列研究 FRISC, FRIC, FRISC II ESSENCE, TIMI 11B, A-Z, Synergy FRIX.I    将 LMWH 引入了NSTE ACS治疗 Elkelboom et al. Lancet 2000; 355: 1936-1942 荟萃分析：低分子量肝素比普通肝素更有效 Gurfinkel et al(那屈肝素) FRIC (达肝素) ESSENCE (依诺肝素) TIMI 11B (依诺肝素) FRAXIS (那屈肝素) 研究汇总 n = 138 0.13 0.02~-0.97 n = 1482 1.09 0.64~1.87n = 3171 0.83 0.43~1.58n = 3912 0.79 0.50~1.24 n = 3468 0.95 0.63~1.44 n = 12171 0.88 0.69~0.12 LMWH较好 普通肝素较好 1.0 10.0 0.1 RR 95% CI