常见的急性呼吸窘迫综合征诊治指南.ppt

ARDS诊断和治疗指南 ARDS的定义 2005年Delphi标准 1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 2.急性起病：发病时间<72小时 3.低氧血症： P/F ratio≤200 且PEEP≥10cmH2O 4.胸部影像学异常：双肺浸润影> 2个区间； 5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断） 6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH2O （镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP≥10cmH2O） 缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者 ALI 和 ARDS定义 2012柏林ARDS的概念 ARDS新定义的变化 病理机制 病理变化 引起ARDS的危险因素 病因与发病率发病率 危险因素持续作用时间与发病率 ALI/ARDS的临床特征与诊断 ①急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48h内发病 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正； ③肺部体征无特异性，急性期双肺可 闻及湿啰音，或呼吸音减低； ④早期病变以间质性为主，胸部X线 片常无明显改变。病情进展后，可出 现肺内实变，表现为双肺野普遍密度 增高，透亮度减低，肺纹理增多、增 粗，可见散在斑片状密度增高阴影， 即弥漫性肺浸润影； ⑤无左心功能不全证据。 欧美联席会议提出的诊断标准 ①急性起病； ②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg 不管呼气末正压(PEEP)水平]； ③正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影； ④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据. 如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI AECC诊断标准的局限 AECC-ARDS有关质疑 AECC-ARDS有关质疑 ARDS需要新的诊断标准！ 柏林ARDS诊断标准制定原则 2011年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学、病理生理学和临床研究基础上，提出了ARDS新标准 （草案） ARDS的治疗 ARDS的预防 2011-ARDS的治疗 常规治疗 抗感染治疗 液体管理 改善血流动力学 呼吸支持 营养支持 研究进展 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治肺损伤 中医药 全氟化物和表面活性物质 2011-ARDS的治疗 一项多中心观察性研究对3855例有ALI/ARDS高危因素的重症医学科（ICU）住院患者分析后发现，阿司匹林的院前应用可降低ALI发病率。 另一项研究观察了他汀和阿司匹林对ICU住院患者发生全身性感染ALI/ARDS的影响，发现他汀和阿司匹林的院前应用可能具有保护作用。 柏林2011-ARDS的治疗流程 指南的解读 原发病治疗 解 读 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是 导致ALI/ARDS的常见病因。 严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。 感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺 往往也是最早发生衰竭的器官。 感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。 控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI／ARDS的必要措施 2.呼吸支持治疗 解 读 1.吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。 2.ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 无创机械通气(NIV) 推荐意见 推荐意见3 预计病情能够短期缓解的早期ALI／ARDS患者可考虑应用无创机械通气。 推荐级别：C级) 推荐意见4 合并免疫功能低下的ALI／ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。 推荐级别：C级) 解 读 NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI／ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。可见， NIV不作为ALI/ARDS常规治疗方法 ，应慎用。 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在48-72 h内缓解， 可以考虑试NIV治疗。 NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。 推荐意见5 应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命 体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的 ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气。 （推给级别：C级） 解 读 AIL/ARDS患者以下情况不宜使用① 神志不清；② 血流动力学不稳定； ③ 气道分泌物明显