2018昆明市医疗保险政策培训(职工基本政策)资料教程.pptVIP

昆明市城镇职工基本医疗保险; 什么是社会保险？; ;社会保险的特征;社会保险的作用;社会保险与商业保险的区别;　六、立法范畴不同;医疗保障的三张网;第二部分;;医疗保险制度改革的目的;制定《暂行规定》的有关法律、法规依据;城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则;《暂行规定》的适用范围和对象;医疗保险基金的核定; 单位应缴基本医疗保险费以统计部门规定的工资总额为缴费基数进行核定；在职职工以个人工资收入为缴费基数核定，职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数；低于60％的，以60％作为缴费基数。 　　 目前执行的是2010 年度的昆明地区职工平均工资2790.58元/月。（每年7月至次年6月执行同一个昆明地区职工平均工资） 重特病医疗统筹费单位应缴按上年度职工平均工资为缴费基数，个人每月1元。;1、基本医疗保险启动金 　　仅单位缴纳 2、基本医疗保险费 　　单位和在职职工缴纳 3、重特病医疗统筹费 　　单位、在职职工、退休人员均需缴纳; 按上年度单位工资总额与养老金总额之和的1%缴纳, 其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人帐户。 　　 启动金仅在用人单位参保的第一个月一次性缴纳，此后新增人员单位不再缴纳启动金，其个人帐户也不计入启动金。;医疗保险基金的核定;3、重特病医疗保险费;;;基本医疗保险个人帐户;基本医疗保险个人帐户;基本医疗保险统筹基金;基本医疗保险统筹基金; （6）住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。 　（7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。 　（8）不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。 （9）未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。 （10）实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。 （11）其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。;三、基本医疗保险统筹基金起付标准; 统筹基金的起付标准一般为昆明地区上年度职工平均工资的8%。目前执行的是： 　　参保人在一个统筹年度内第一次在三级医疗机构住院的起付标准为880元，二级为300元，一级及以下城区100元。 　　参保人在一个统筹年度内第二次住院的，起付标准按所住医院起付标准的30%执行。（即三级264元，二级100元，一级33元 ） 　　参保人在一个统筹年度内发生第三次（含第三次）以上住院的，不再支付起标准费用。;;四、基本医疗保险医疗费用最高限额;五、重特病医疗统筹;六、享受基本医疗保险统筹待遇的条件;缴费与保险状态关系图;医疗保险待遇;一、医疗费用分类;二、门诊费用结算;（三）门诊抢救：按住院费用结算 对门诊抢救的参保人，符合住院标准的，可直接收治入院，其门诊抢救与住院视同一次住院，门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。;（四）特殊慢性病;　 　2、费用结算 　 门诊发生的相关病种药品费用按云医保[2002]63号文的规定进行结算，即超过起付标准，符合基本医疗保险用药范围内的药品费（不包括检查、治疗、化验），不分甲、乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。一年内收取一次起付线,共计550元，统筹基金支付限额为2000元。患两个病种及以上的，统筹基金支付限额为3000元。; 例：某特殊慢性病患者，在门诊发生了一笔医疗费用，共计1000元，其中，自费药品15元，乙类药品350元，特殊检查150元，普通治疗20元，其中，个人自付多少？统筹基金支付多少？;(五) 特殊疾病;　2、费用结算 　 按基本医疗保险住院的有关规定结算。按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同结算 一年内发生连续性的特殊疾病门诊（无住院），视为多次住院处理，须付足两次起付标准。 如一年内同时发生住院、特殊疾病门诊费用，例如：先住院、后进行特殊疾病门诊，或先进行特殊疾病门诊、后住院，都视为两次住院，收取两次起付线。;1、首次申办 　　参保人首次申办“特殊慢性病”、“特殊疾病’’时，须提供如下资料： 　　(1) 近两年内有关的门诊病例，有住院史者还需提供出院小结； 　　(2) 检查、化验报告单（原件及复印件）； 　　(3) 医院病情诊断证明； 　　(4) 《昆明市