常见的早期胃癌ESD治疗.ppt

早期胃癌ESD治疗 早期胃癌的治疗 浸润深度 粘膜癌 粘膜下癌 UL(－) UL(＋) ≤SM1,＞SM1 ≤2cm,＞2cm ≤3cm,＞3cm ≤3cm,＞3cm 高分化 低分化 绝对内镜 相对内镜 争议？ 外科手术 内镜治疗的适应症 确定病灶范围 标记 环周切开 粘膜下剥离 创面处理 标本处理处理 ESD的基本操作 难 易 胃不同部位ESD的操作方法 操作难易程度取决于病灶的 大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成 操作简单安全，初学者从胃窦开始 胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变 胃角高级别上皮内瘤变 胃角ESD 胃角未分化癌 胃壁最薄弱部位，只能倒镜操作，穿孔风险大 充分粘膜下注射，不断调整切割方向，出现穿孔及时闭合 贲门胃底病变ESD 病变中心有溃疡形成 贲门癌 ESD术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层 贲门癌 解剖改变，操作空间狭小，操作难度增加 调节镜身，变换角度 残胃ESD操作 胃窦、球部病灶(腺瘤) 早期胃癌(肿瘤较大：7×12cm) 疤痕粘连、 操作难度大 病变识别困难 ESD术后复发再次ESD 贲门早癌ESD术后复发 止血夹 挂线技术 经皮 提拉技术 磁控技术 体外 钳夹技术 体内 提拉技术 双钳 道内镜 内镜 外路径技术 改善ESD技术的技巧 止血夹挂线 滑轮技术 体外提拉 体外钳夹技术 体内提拉技术 内镜外途径 标本处理 达到完全切除(水平及垂直切缘均为阴性)， 无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准： 1)无溃疡性病变，2cm的分化型黏膜内癌 2)合并溃疡，≤3cm的分化型黏膜内癌 3)无溃疡性病变，≤2cm的未分化型黏膜内癌 4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸润深度500μm) 内镜治愈性切除的标准 yes no yes no yes ESD后的处理 胃ESD并发症 不可避免 预防比止血更关键 小血管直接用电刀电凝，较大血管用电凝钳 术中出血可以各种电刀、电凝钳或止血夹止血 避免盲目止血 ESD过程中出血的处理 术中出血的处理 Resolution止血夹止血 表现为呕血或黑粪 出血部位以胃窦为多 内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难 内镜带透明帽有助于暴露出血点 粘膜隧道内出血 术后迟发性出血 创面处理 喷洒止血凝胶 创面喷洒纤维蛋白原凝胶 迟发性出血的预防 迟发性出血 穿孔的 发生率 及原因 穿孔的 危险因素 穿孔 的处理 ESD穿孔的处理 发生率：1%-4% 术中穿孔常见 偶见迟发性穿孔(可能为过度电凝致胃壁全层坏死，往往需手术治疗) 穿孔的发生率及原因 胃穿孔的危险因素 穿孔的处理 止血夹闭合 荷包缝合 止血夹闭合穿孔 止血夹闭合穿孔 胃畸形和狭窄 幽门狭窄 1个月后 幽门狭窄 6次扩张后 贲门ESD术后1个月 严重狭窄：粘膜下切开+激素注射 病变大体形态特点 病灶位置 上 19(31.1%) 中 30(49.2%) 下 12(19.7%) 病灶大小 2cm 22(36.1%) 2～3c 20(32.8%) 3cm 19(31.1%) 病灶形态 隆起型 23(37.7%) 平坦型 25(41.0%) 凹陷型 13(21.3%) 合并溃疡 否 49(80.3%) 是 12(19.7) 长海经验——早癌治疗结果 操作结果及并发症 病灶切除率 整块切除 57(94.4%) 分片切除 3(5.0%) 未切除 1(1.6%) R0切除率 R0切除率 53(86.9%) 非R0切除率 8(13.1) 手术时间 55min(25-180min) 迟发性出血 有 4(6.6%) 无 57(94.4%) 穿孔 无 0 结果 术后病理特点(60例) 病理结果 高级别上皮内瘤变 26(43.3%) 粘膜内癌 29(48.3%) 粘膜下癌 5(8.3%) 分化程度 中高分化 24(39.3%) 低分化或印戒细胞癌 11(18.0%) LVI 阴性(20例) 结果 高级 别瘤变 未能切除 5例粘膜下癌变者 非R0 切除者 随访结果 满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治 熟练掌握ESD并发症的处理是保障 结论 泮托拉唑在早期胃癌ESD治疗中的应用价值 中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见. 中华消化杂志.2014;34(7): 433-448. ESD相关溃疡治疗 ESD术后HP根除 出血并发症管理 PPI(持续足量治疗2-4周) 注：HP感染是溃疡复发的危险因素，术后HP根除可减少异时性胃癌的发生率 PPI在ESD中应用的三种常见情况：出血并发症防治是ESD治疗成功的关键之一 Shin JM, et al. Gastroenterology. 2002;123(5):1588-97. 泮托拉唑除与Cys813位点结合外，同时还与质子泵深处Cys822位点结合，能不可逆的抑制H+-K