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肠外营养支持要点 7、严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养剂 8、合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例 9、合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂 10、重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充 肠外营养要素的组成 TPN的组成——碳水化合物 葡萄糖：1、首选和主要能量来源（14kj或4kcal/g） 2、PN中供能超过50%（一般为50%-70%） 3、利用受胰岛素调控：对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般为8-10g糖加1个单位胰岛素 4、高浓度（25%，50%），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 5、利用限度5mg/kg/min 6、过量可致肝脂肪沉积 7、CO2生成过多，影响呼吸 8、高血糖及高渗性并发症 TPN的组成——脂肪乳剂 脂肪乳剂 作用：1、提供较高热量 2、提供必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 ）3、参与细胞膜磷脂的构成 4、作为载体携带脂溶性维生素 需求：1、安全剂量0.8--1.5g/（kg.d），有报道脂肪补充超过2.5g/（kg.d）将对甘油三酯水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响 2、占总热量的15%--30%、占NPC的30%--50% 肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳 1、应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳 2、但对于有高脂血症（甘油三酯大于3.5mmol/l）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益 3、重度甘油三酯血症（大于4-5mmol/l），应避免应用脂肪乳 肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳 4、脂肪乳在PN中的功能比例应根据患者的脂代谢情况而定，一般应占非蛋白热量的25%-50%.无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳代替部分普通长链脂肪乳 5、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间 LCT与MCT/LCT的比较 长链甘油三酯脂肪乳剂（LCT） 优点：提供必需脂肪酸 缺点：进入线粒体需要肉毒碱的转运，容易造成肝脏的 脂肪浸润，阻碍网状内皮系统，对免疫功能产生影响 中/长链甘油三酯脂肪乳剂（MCT/LCT） 缺点：不提供必须脂肪酸 优点：进入线粒体不需要肉毒碱的转运，不容易造成 肝脏的脂肪浸润，不阻碍网状内皮系统，对免疫功能不产生影响 多功能性鱼油—ω-3脂肪酸 ω-3脂肪酸的作用机理 增加细胞膜的稳定性 免疫调节，抑制肿瘤生长 杀菌及抗炎作用 改善微循环 抗血栓形成，抗动脉粥样硬化 爱斯基摩人 爱斯基摩人因经常摄入富含ω-3脂肪酸的鱼油（海豹油），而使其得冠心病、血栓、心塞的几率减低。 中华医学会重症分会推荐意见 对ARDS、创伤及腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油 目前研究显示：ω-3脂肪酸改善预后的效果呈现剂量依赖的特点，推荐剂量为0.2g/（kg.d） TPN的组成——氨基酸 氨基酸： 作用：提供氮源，合成蛋白质 供给原则： 1、危重症患者PN时维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.2--1.5g/（kg.d）开始 2、危重症患者应降低热氮比，可100--150kcal：1gN（418.4--627.6kj：1gN），但若NPC供给不足，氨基酸将作为热量被消耗 3、必须氨基酸（EAA）与非必须氨基酸的比例应为1：1.--1：3 TPN的组成——支链氨基酸 支链氨基酸（BCAA）： 特点：包括颉，亮，异亮氨基酸。是唯一不被肝脏吸收的氨基酸。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。 应用： 支链氨基酸是肝外代谢的氨基酸，应用于肝功能障碍患者，有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱，防治肝性脑病 特殊营养物质——谷氨酰胺 谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质 维持肠道屏障，减少肠道通透性，防止细菌内毒素移位 维持肠道的生理功能（分泌和吸收） 促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能 应激时谷氨酰胺的变化 高分解代谢 机体严重损害 谷氨酰胺 大量释放 保护消化道 维持免疫功能 不能有效 补充 谷氨酰胺减少 免疫功能降低 肠屏障损害 、细菌、