常见的肾细胞癌影像学2016.ppt

黄 伟 南京总医院 肾细胞癌(RCC)分期和分型的影像学表现 肾癌TMN分期 分期 标准 原发肿瘤(T) 　 TX 　 原发肿瘤无法评估 T0 　 无原发肿瘤的证据 T1 　 肿瘤局限于肾脏，最大径 ≤ 7cm 　 T1a 肿瘤最大径 ≤ 4cm 　 T1b 4cm＜肿瘤最大径 ≤ 7cm T2 　 肿瘤局限于肾脏，最大径 ＞7cm 　 T2a 7cm＜肿瘤最大径≤10cm 　 T2b 肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cm T3 　注：与大小无关 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜 　 T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜 　 T3b 肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 　 T3c 肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁 T4 　 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺 肾癌TMN分期 区域淋巴结(N) NX 区域淋巴结无法评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 远处转移(M) M0 无远处转移 M1 有远处转移 综合影像学检查结果评价临床分期（cTNM分期），根据临床分期初步制定治疗方案。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNM)，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。 AJCC肾癌分期 分期 肿瘤情况 I期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0或N1 M0 T1，T2 N1 M0 Ⅳ期 T4 任何N M0 任何T 任何N M1 引自肾细胞癌诊断治疗指南2014版。初诊时肿瘤限于肾内的患者，术后五年生存率可达70%以上，但侵及肾静脉或扩散至肾周围脂肪组织的患者，五年生存率仅5～20%。 治疗 局限性肾癌的治疗：T1-T2N0M0期，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。 根治性肾切除术：不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。但术中可触及到明显增大的淋巴结或CT扫描发现增大淋巴结时，为了目前病理分期可行肿大淋巴结切除术。 保留肾单位手术（NSS）：适应症和相对适应症多考虑术后肾功能的保留；可选择适应症-对侧肾功能正常，临床分期T1a（肿瘤≦4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者。临床分期T1b（4~7cm）也可选择实施。 肾癌对放疗、化疗均不敏感。以索拉非尼和舒尼替尼为代表的靶向抗肿瘤药物是晚期肾癌的一线治疗药物，但对转移性肾癌的疗效十分有限，并且容易产生耐药。 关于T分期 T3a：肿瘤侵及肾周脂肪、血管；T4：肿瘤侵透肾周筋膜。 CT检查不可靠、无特异性；当出现微侵犯时为假阴性。过诊或漏诊。 肾周间隙出现软组织肿块时特异性强。 假阴性，T3aNX 右肾肿瘤边缘光滑，但病理显示侵犯肾周筋膜。 假阳性，T1N0 右肾周模糊，下腔静脉可疑充盈缺损。原因：水肿、血管充血或既往炎症。 T3a 左肾周间隙模糊，肾静脉癌栓、生殖静脉曲张 肾透明细胞癌（Ⅱ级），伴出血坏死，癌组织侵犯肾盂，局部癌组织侵犯至肾包膜，肾周脂肪组织及输尿管切缘未见癌组织。送检“癌栓”示癌组织。 T4?-T3a：是否侵透肾周筋膜？ 差分化透明细胞性肾细胞癌（FuhrmanⅢ级），伴大量坏死。肿瘤侵犯肾包膜但未突破，输尿管切缘未见癌累及。 静脉栓塞-对手术方式有影响 T3a：仅肾静脉栓塞 T3b：下腔静脉栓塞，未超过横隔 T3c：下腔静脉栓塞，超过横隔（需胸腹联合术） 假阴性：右肾静脉和下腔静脉被大的肿瘤压迫 假阳性：静脉血流不均匀 T3aN0M0 T3a 淋巴结转移（N0~1） 淋巴结大于1cm；区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。 假阴性：4% 假阳性：炎性增大（比例超过50%，免疫反应或静脉栓塞）。强化模式有助鉴别。 cT4N1M0-pT4N0M1 术后半年发现骨转移 邻近器官直接侵犯，T4a 影像表现：肿瘤和邻近器官之间的正常软组织间隙闭塞。 假阳性：部分容积效应，肿瘤粘连但无直接侵犯。 远处转移，M 最常见转移至肺、纵膈、骨骼和肝脏 转移灶与原发灶具有相似的影像学表现-高血供性 5年生存率5~10% 肾细胞癌转移应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。 肾脏恶性肿瘤 肾细胞癌 80~90% 肾盂癌 淋巴瘤 肾母细胞瘤 转移瘤 原发性肉瘤 炎性肌纤维母细胞瘤 透明细胞肉瘤、结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、尤文肉瘤、白血病等 肾细胞癌分型（2004） 透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma) 70% 多房囊性肾细胞癌(multilocular cystic renal cell carcinoma)