常见的肾功能不全患者的合理用药-周颖.pptVIP

根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐 3 肾功能 CCr （ml/min） 剂量调整 正常 ≥80 1g Q8h 轻度损害 50-80 1g Q8h 中度损害 30-50 1g Q12h 重度损害 ﹤30 0.5g Q24h 尿毒症 ﹤5 0.5g Q48h 计算CCr：假设计算得出患者CCr = 26.5ml/min 查找头孢他啶的药品说明书： 3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h 3 药物：头孢他啶 每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量 3 τ — 正常人给药间隔 τr — 肾功能减退病人给药间隔 Xo — 正常人用药剂量 Xr — 肾功能减退病人用药剂量 K — 正常人消除速率常数（可由文献查到） Kr — 肾功能减退病人消除速率常数 肾功能不全时给药方案调整： 改变给药间隔时间: 改变给药剂量: Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下式间接推算出： CCr—肌酐清除率 α— 比例常数(查表获得) K’— 肾外途径清除速率常数(查表获得) 为计算方便可将公式转换为： 例：正常人卡那霉素常用量为500 mg，每12h给药一次，现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min。 问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？ （2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？ 解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h， 代入公式 Kr = 0.101/h （1） = 12?0.25/0.101 = 29.64h 剂量不变时，用药间隔应延长到30h。 （2）若12h给药一次， = 500?0.101/0.25 = 202 mg 给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg。 监测 重新评价和调整剂量 3 选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物； 避免使用半衰期长的药物； 禁用或慎用具有肾毒性的药物，如： 重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素 必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测； 按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量 4 * * 肾小球滤过的药物： 肾小管分泌的药物： 肾小管重吸收的药物： * 尿素氮是人体蛋白质代谢的主要终末产物。氨基酸脱氨基产生NH3，和C02，两者在肝脏中合成尿素，通常肾脏为排泄尿素的主要器官， 血肌酐，一般认为是内生血肌酐，内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一。 * 第一期 肾功能储备代偿期。因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上并不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。 第二期 肾功能不全期。肾小球已有较多损害，60%-75%，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，肌酐尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中等。但常被忽视，若有失水、感染、出血等情形，则很快出现明显症状。 第三期 肾功能衰竭期。肾脏功能已损害相当严重，75%-95%，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳，乏力，注意力不能集中等症状加剧，贫血明显，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明显，并常有酸中毒。此期又称氮质血症期。 第四期 尿毒症期或肾功能不全终末期。此期肾小球损害已超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。 * * * 药物所致急性肾衰占所有急性肾衰的1/4 相关的药物在200以上 * * * * * * * * 药理学教研室 讲师 周颖 肾脏对药物体内过程的影响 1 肾功能不全的概念和原因 2 3 4 肾功能不全患者用药调整 肾功能不全患者的用药原则 主要途径：经肾脏排泄 其他途径：经胆汁排泄，呼吸、汗液、唾液