常见的老年髋部骨折围手术期的评估与处理.pptVIP

老年髋部骨折围手术期的评估与处理 四川大学华西医院骨科 裴福兴 老年髋部骨折定义 WHO:大于65岁（中国：大于60岁） 股骨颈骨折 股骨转子间骨折 （/股骨转子下骨折） 概 况 在美国每年发生率超过25万例，总花费超过80亿美元。 中国预计每年超过100万例。 70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。 20%的患者会在一年内死亡，20%将在一年内再次发生骨 折，10-15%出院后必需长期护理，25-35%出院后日常生 活不能自理。 治疗的难点 高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。 骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。 复位内固定困难，植入物易松脱而失败。 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。 骨折愈合时间长，负重时间晚。 再骨折发生率高。 目前治疗趋势 早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。 围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。 老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机 治疗骨质疏松的最好楔机 一、围术期的评估 二、治疗选择 诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断） 手术指证明确 术前充分评估： 全身情况（ 手术耐受性） 局部骨质条件及骨损伤程度 疼痛评分及超前镇痛 病人及家属的要求 手术时机 手术方式 麻醉方式 术中可能出现的情况及对策 手术效果及肢体功能恢复的预测 术后并发症预防及处理 一、围术期的评估 手术耐受性的评估 心血管系统评估 呼吸系统评估 肾脏功能评估 肝脏功能评估 糖皮质激素替代治疗的评估 营养状况的评估 精神状态和伤前功能的评估 实验室评估 主要影响心血管系统因素 不稳定冠状动脉综合症 近期有急性心肌梗死（6个月内） 不稳定或严重的心绞痛 代偿失调充血性心力衰竭 严重的心脏瓣膜疾病 显著的心律不齐 高阶段房室传导阻滞 1、心血管系统评估 次要影响心血管系统因素 轻度心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级） 充血性心力衰竭史或代偿期 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性） 肾功能不全 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞) 中风史 高血压病 1、心血管系统评估 心血管系统评估 手术耐受性评估 心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分 风险因素 得分 收缩期第二心音奔马律或高静脉压 11 近6个月内的心肌梗死 10 心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩 7 非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩 7 年龄70岁 5 急诊手术 4 胸腔、腹腔或主动脉手术 3 显著的主动脉狭窄 3 健康情况差 3 Ⅰ级：0-5分，危险系数小于1% Ⅱ级：6-12分，危险系数为7% Ⅲ级：13-25分，危险系数为13% Ⅳ级：≥26分，危险系数为78% CRIS的分级与危险因素 K+＜3mmol/L 血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L) 肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L) PaO2 ＜60mmHg PaCO2 ﹥50mmHg （以上各指标均为3分） 1、心血管系统评估 心血管系统基本要求 心功能临床表现正常 心电图正常 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 ①左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞 ②右束支完全传导阻滞 + 左后支传导阻滞 BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林） ｛ 1、心血管系统评估 心血管系统评估 手术耐受性评估 呼吸系统评估 肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期） 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸 基本要求 临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变 PaO2≥60-70mmHg,SaO2 ≥90% 若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留 2、呼吸系统评估 手术耐受性评估 肾脏功能评估 手术耐受性评估 测定法 肾功能损害 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率（ml/min） 51-80 21-50 20 血尿素氮（mmol/L） 7.5-14.3 14.6-25.0 25.3-35.7 基本要求 轻、中度损害者：有较好的手术耐受性 重度损害