中医医术确有专长人员师承学习人员模板.docVIP

. 附件2 附件2： 医师资格考核摸底报名申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 跟师学习地点 跟师学习时间 年 月至 年 月 医术专长 近五年 服务人数 文化学习 经历 跟师学习 医术及实践 经历 医术专长 综述 医术的基本内容及特点描述 医术专长适应症或使用范围 医术有效性 医术安全性 医术潜在的风险性及防范措施 回顾性中医医术实践资料5例（见推荐材料三：需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　　日 指导老师 基本情况 姓名 性别 民族 工作单位 从事中医临床工作时间 职称 联系电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见 签 字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　　日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字：