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糖尿病社区管理 苏坡社区卫生服务中心 罗月 李惠群 背景 中国疾病预防控制中心的最新研究结果显示： 1、我国糖尿病患病率为11.6％。 2、中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病 率为50.1%。 3、中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行 足够的血糖控制 。 我中心辖区居民：65560名 糖尿病患者4960名 社区医疗将成为多发病、常见病和慢性疾病患 者就医的主要场所。 处理 分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民， 要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群， 要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者， 要纳入糖尿病管理进行分类管理 建立健康档案 居民基本信息 近期症状、体征 并发症和（或）合并症 生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围、足背动脉搏动，计算BMI 辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、肾功、、肝功、糖化血红蛋白、心电图 建立健康档案 建立健康档案 建立健康档案 规范管理 建立档案 由社区医师及护士入户为社区居民建立健康档案，详细记载患者情况，资料录入微机，实行计算机动态管理。 提高管理效率 三级预防 以社区卫生服务站为载体，社区全科医生、护士、居委会干部等组成的干预小组，开展社区内的糖尿病三级预防，建立随访制度。 连续性管理 环状模式 每个糖尿病患者能在生理、心理和社会方面得到医师的关注，并在长期的疾病控制过程中得到帮助，解决其心理、生理问题。 生物—心理—社会 双向转诊 建立社区和四川省人民医院双向转诊网络。对社区血糖控制不理想的患者进行会诊，指导社区医师对糖尿病病人的综合管理。 以人为本 口服降糖药 胰岛素的使用 一、药物治疗指导 严格掌握用药时间与进餐配合，了解药物副作用的表现， 出现异常及时去医院诊治。   教会其胰岛素的注射技术，保证剂量的准确性，严格 消毒，防止感染，有计划改换部位，避免组织硬化， 使胰岛素吸收不良 指导社区患者合理用药，提高患者主动性和自觉性，按剂量服药，不可随意增减。 二、饮食指导 饮食治疗是所有糖尿病患者的基本治疗方法。 ①有计划、定时、定量 ②清淡 ③最好不饮酒 ④饮食均衡、合理搭配 ⑤长期坚持 三、心理指导 ①门诊 ②电话随访 ③居家上门服务（二对一） ④社区活动： 社区设点开展健康教育活动 举办糖尿病联谊会 四、运动指导 运动可预防糖尿病的发生。运动能促进糖的氧化作用，增加胰岛素的敏感性，从而达到降低血糖的目的。运动宜在饭后进行，根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症，进行有规律的合适运动，刚开始的运动量不能过度，运动方式以散步、打太极拳为宜，要持之以恒，不能间断，运动强度以心率作为指标，应该控制在该年龄所达到的最高心率的60%~80%。重视运动中和运动后的感觉，告诉病人出现呼吸费力、头晕、面色苍白等症状时及时停止运动 管住嘴 迈开腿 听医生话 预防糖尿病足：注重个人卫生和皮肤护理 勤洗澡、勤换衣服，平时应穿柔软透气的袜子，鞋要宽松软底，不要穿紧身的衣裤和鞋子，不要光脚走路，指甲不要修剪过短，不要自行刮鸡眼，每晚用温水洗脚，用柔软和吸水性强的毛巾，轻轻的擦干脚部。冬天用热水代和电热器取暖是不宜直接接触皮肤，避免烫伤。 保持皮肤清洁，防止感染，一旦发现局部出现伤口、水疱 、皮裂、疥疮要及时到医院处理，及时治疗。 五、并发症预防 六、其他指导 环境：居室内应阳光充足，空气清新， 整洁安静，室温18 ℃～20 ℃，湿度 在50%～60％。 专家坐诊 远程会诊 双向转诊 绿色通道 救护车接送 专人办理 延续护理是通过电话、网络、门诊及家访等多种形式，向患者提供连续、协调、整体高质量的护理服务。 全民建立健康档案 住院患者的延续护理需求调查 通过网络信息，省医院与社区联动 根据护理计划及患者需求开展延续护理工作 患者需求上报省医院延续护理中心 中心筛查选定责任社区 社区管理 医院 服务方式 长期 、连续 、便捷 短暂、间断、麻烦 医疗费用 经济实惠 相对昂贵 诊断 社区诊断 专业诊断 人群 一般、高危人群、患者 患者 社区管理特点 2016年内辖区健康管理统计 4960 100% 1984 糖尿病患者总人数 糖尿病患者健康管理率 。 糖尿病患者规范化管理人数 糖尿病患者规范化管理率 40% 管理成效 小结 用心 社区通过对糖尿病患者规范化的管理， 定期访视，连续性的健康教育，生活 指导等 ，使糖尿病患者的生活质量有 效提高，全民健康活动更广泛的开展。 Thanks 谢谢您的聆听