常见的5. 血管损伤--张英泽.ppt

血管损伤 刘玉坤，男，20岁。右大腿中段被自行车把撞伤13天，肿胀疼痛5天入院。 查体:右大腿明显肿胀，周径较对侧大13cm, 皮肤发红，压痛明显，局部皮温较对侧高。足背动脉较对侧博动减弱，但皮肤温度无降低。 如何判定有无血管损伤？ 是动脉损伤还是静脉损伤？ 是截肢还是保守？ 血管损伤如何处理？ 血管损伤的原因 一、开放性血管损伤 （71.67％） 1.锐器伤 刀、玻璃等。 特点：伤口较干净，断口较整齐，常合并肌腱、神经损伤。 2.火器伤 特点： 多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。 3. 爆炸伤 特点： 组织损伤广泛而严重，血管毁坏段较长。 4. 碾压或撕脱伤 特点：组织损伤广泛而严重，血管可长段受损或缺失。 二、闭合性血管损伤（29.33％） 1.钝性损伤 锤击、碰撞、跌落。 2.压迫损伤 可仅表现在管壁及内膜挫伤，血管未断裂， 无明显出血体症，未及时明确诊断，其结局 可有： （1）侧支循环建立 （2）血栓蔓延 大出血 喷射性或搏动性出血 休克四肢动脉损伤休克发生率为35%～38% 搏动性血肿 血管杂音 肢体远端血供障碍 损伤部位以远肢体皮肤苍白、发凉（用皮肤温度计测量，皮温较健侧低3-4℃以上） 、脉搏减弱或消失（四肢主要动脉伤患者中约22.2%远端动脉搏动仍存在）、毛细血管充盈时间延长、疼痛 、感觉障碍、运动障碍 、远端无活动性出血 。 硬指标 1.受伤肢体末端脉搏减弱或消失; 2.伤口有活动性出血; 3.快速增大的血肿或搏动性血肿; 4.肢体远端有缺血现象; 5.扪及震颤或/和闻及杂音。 软指标 1.临床表现不典型,包括小而稳定的非搏动性血肿;与血管解剖有关的神经损伤; 2.难以解释的低血压; 3.受伤当时曾有活动性出血; 4.大血管邻近部位的穿透性损伤。 1.B超检查 优点 1.不易触及远端动脉搏动时,它可了解肢体血管及末稍血管是否有血流,测量血流压力,判断肢体缺血程度。 2.是无创伤检测 缺点 肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位，因周围组织的血肿,也会影响信号的传递。 2.超声多普勒动脉压测定及超声显像(ＤＳＧ) 具有无创、快速、价廉等优点,对血管损伤诊断准确率达96%～98%,假阴性率为1%～3%。多普勒动脉压力指数(ＡＰＩ)测定,对判断有无肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。 多普勒可分为：数字型和模拟型 1.数字型表现 动脉损伤时波幅较对侧明显降低，静脉损伤时波幅较对侧不明显。 2.模拟型表现 正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音，与其他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹风音。 3.CTA：16/64层螺旋CT 优点：无创 与周围结构关系清 鉴别软硬 斑块 立体感 4.MRA 优点：无创 与周围结构关系清晰 血管造影 血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影剂逸出等血管损伤表现 血管造影指征: ①受伤肢体无缺血征象,但有“软指标”存在; ②经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损伤,如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损伤和部位; ③肢体创伤部位有神经损伤征象; ④膝关节脱位,除非有“硬指标”存在,否则应常规血管造影,因合并血管损伤的机会较多(60%左右); ⑤伴有恒定的血肿,且程度与骨关节、软组织损伤不符合,因广泛的骨和软组织损伤可产生类似血管损伤的“硬指标”; ⑥患者原有慢性血管疾病,且已有肢体脉搏减弱或消失者; ⑦疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时; ⑧临床已确认有血管损伤,但术前选择血管重建的方式有困难时或不能确定损伤部位时(如多发性穿透伤等); ⑨术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。 血管损伤的类型 腘动脉枪伤假性动脉瘤合并动静脉瘘 血管损伤的处理 血管作清创时,应考虑以下问题 ①硅胶带阻断血流应比无损伤血管夹(钳)好; ②应鉴别是内膜损伤还是血管痉挛; ③损伤血管是修复还是结扎; ④是血管重建还是截肢; ⑤选择何种方法修复和重建血管。 三、血管结扎 适应症： ①动脉损伤伴有严重而广泛的肢体挫伤,无法保留者; ②动脉损伤伴有多处重要脏器伤,患者不能耐受血管修复手术者; ③次要动脉伤,结扎后无不良后果,如颈外动脉、髂内动脉、尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等; ④主干动脉原则上不应结扎,如必须结扎也应在主要侧支循环平面以下。 四、截肢指征 1.超过8小时的重要血管损伤无有效的足以营养血管损伤以远肢体的侧支循环。 2.血管及周围有广泛的软组织和血管挫灭伤，不能用自体血管移植和人造血管修复的。 3.局部为严